篇六【從醫之路】

給醫學生的信52—

上醫醫國

【前言】

    「上醫醫國」，不是叫醫生去從政、去選總統，而是「讓一種疾病從台灣消失或滅到最少」；在我自己三十年來的行醫歷程中，總是抱著這樣的基本心態，由於環境的需求與機緣，倒也完成了幾種疾病的「上醫醫國」工作。

    1978年，剛回台大擔任教職之際，筆者跟隨李卓然教授做子宮頸癌根除手術。當年，對子宮頸癌手術的興趣濃厚，心中期待自己早日能夠獨當一面，巴望有一天全台灣的子宮頸癌手術都在台大進行，一天能開個七、八台。

　　然三十年後的今天，相較當年台大每年100~120個子宮頸癌根除手術，一年只有20~30個。事實上，台灣的侵入性子宮頸癌數目年年下降，得歸功子宮頸抹片的普及；假若目前開發接近完成的HPV疫苗，真的有效，那麼，要靠開子宮頸癌過日子，可能連門都沒有；想來年輕時，恨不得子宮頸癌手術做不完的想法，真是荒謬。

　　有了年歲，對疾病的看法早不再停留在「來一個，醫一個，多多益善」的思維，而轉為思索「是否能找到預防、篩檢，或是治療的方法，使一種疾病不再發生，或能早期發現及時治療，或是發病後能很有效地根治」；這樣的思考，我稱之為「上醫醫國」。

　　「上醫醫國」，不是叫醫生去從政、選總統，而是「讓一種疾病從台灣消失或滅到最少」；在我自己三十年來的行醫歷程中，總是抱著這樣的基本心態，一項一項地去做，由於環境的需求與機緣，倒也完成了幾種疾病的「上醫醫國」工作。

‧上醫醫國之一：B型肝炎

　　B型肝炎是台灣的國病，台灣人的帶原率高達15~20%，雖然經過二、三十年的努力，迄今對B型肝炎的帶原及活動性B型肝炎，還是沒有確實有效的治療方法；事實上，解決B肝的真正關鍵在於阻斷出生時的母子垂直感染。

　　1974年，筆者離開台大到台北護專，在醫療工作之餘，偶然看到教細菌學的王貴譽教授買了一台可以檢查「澳洲抗原」的電泳儀器，他正愁根本沒有肝炎的病人可供檢查；我建議他，不如用北護最多的孕婦來研究一下懷孕婦女及新生兒B型肝炎的情況，兩方一拍即合，立刻進行。

    很快地，我們注意到孕婦的帶原率高達15%，有趣的是，新生兒追蹤三個月後的帶原率也很高，但新生兒帶原與否，與父親的帶原情況、哺乳與否及生產方式，看來並無關聯；於是，我們大膽推論─B肝的傳遞，主要是經由出生時的垂直感染。隨後，我們在微免學會的年會中進行報告，論文並刊登於該會學刊。 

    由於這項前瞻的研究，Beasley先生找上我，提議進行B肝免疫球蛋白(HBIG)的雙盲大規模實驗。在北護同仁的全力協助下，這項實驗順利完成，證實了「在出生後24小時給予HBIG，可以有效地阻斷B肝的垂直傳遞」﹝圖一﹞。

    這項實驗開啟日後整個台灣B型肝炎防治的契機。目前，所有孕婦在產檢時即確定她的B肝帶原情況，HBeAg陽性者之新生兒在出生後24小時內給予HBIG，加上新生兒均接受B肝疫苗，使1984年以後出生者的帶原率，已下降到世界水平的1%。

　　由於機緣巧合，在台灣B肝防治史上，筆者得以上醫醫國地參與了關鍵性的工作。

‧上醫醫國之二 : 唐氏症與地中海貧血

　　身為婦產科醫生，母子均安是我們工作的最高目標；然若母子均安，新生兒卻罹患唐氏症，自令人有天大的遺憾。唐氏症既不能靠疫苗預防，也無治療方法，惟一辦法是透過產前診斷，即羊水檢查來預防。

    要拿到羊水，就得做羊膜穿刺﹝圖2、圖3﹞；三十多年前，要在懷孕四、五個月的孕婦肚子上戳一針，可是天方夜譚，別說孕婦不接受，事實上要怎麼做，我也不太知道，因前輩們沒人做過。即使能抽到羊水，如何把胎兒的細胞培養起來，分析其染色體更是一門挑戰，在當年，細胞培養可比登天還難。

　　但在「一定要解決唐氏症」的企圖心驅策下，慢慢地摸索到羊膜穿刺的要領，又到紐約學習羊水細胞培養染色體分析及遺傳諮詢；在1984年之後，羊水細胞的染色體檢查已然成熟。透過學會及衛生署的推廣，一批批的婦產科醫生來見習羊膜穿刺，夠水準的羊水檢驗室也漸普及，使羊膜穿刺及羊水檢查不再是夢想；1988年之際，台灣高齡孕婦接受羊膜穿刺的只有7.5%，到了2000年已高達75%。

                 圖2                                 圖3

     不過，高齡婦女的羊膜穿刺率即使達到100%，仍未能解決唐氏症嬰孩的問題，因80%的唐氏症兒來自非高齡婦女，佔孕婦的90%以上，要每人都接受羊膜穿刺，不僅實務不可行，也不合成本效益；於是，如何在非高齡孕婦中，把危險者篩選出來接受羊膜穿刺，就成了解決唐氏症的最大挑戰。

    80年代之後，學者漸漸發現，透過母血中某些標記的檢查，可有效篩選唐氏症的高危險群，接受羊膜穿刺；90年代初，這項方法已趨成熟，我也決定在台灣全面推廣，根本解決唐氏症的問題。

　　這種篩檢需要複雜的運算，得知道每周孕婦血中α-Fetoprotein及β-hCG的正常中位值，還要針對孕婦的體重加以調整；問題是這些正常值的資料，台灣人都付之闕如，要一項一項建立，至於這套方法在台灣人身上是否同樣有效，也沒人有把握。

    我逐項摸索，終於找到各項正常值及適當的調整方式，將國外的運算軟體修訂到適合台灣人使用；透過周產期醫學會及試劑公司的協助，建立起可供全國婦產科醫生使用的篩檢通路，更在衛生署的研究計畫資助下，建立包含十二所醫學中心的台灣唐氏症研究群，評估篩檢成效。

　　透過全面的教育與推廣，這項篩檢工作很快地在三年內普及到全台灣，使唐氏症的活產率從1993年至1995年間，急劇地下降70%﹝圖4、圖5)；估計每年減少200位唐氏症兒，即每年至少200個家庭免於產下唐氏症嬰孩的長期負擔。　　　　　　　　　　　　　　

圖4

圖5

    至此，經由羊膜穿刺的建立與推廣，加上唐氏症母血篩檢工作的完成，唐氏症這個造成智障最常見的疾病，終有了「上醫醫國」的解決方式；隨著更先進的篩檢方式陸續開發，篩檢檢出率已由70%提升到90%以上。

　　唐氏症之外，地中海貧血這些基因疾病也是我開始當住院醫師時，就覺得必需尋找徹底解決方法的疾病。地中海貧血是台灣最普遍的隱性基因疾病，每100個人就有5個人帶有地中海貧血的隱性基因，其中4人是甲型地中海貧血帶因者，1人是乙型帶因者；故台灣每年約有120個重型甲型地中海貧血，和十幾個重型乙型地中海貧血。

    甲型者出生後無法存活，但因胎兒水腫，60%的產婦會有嚴重的併發症，包括出血、產道受傷、毒血症，生產時場面的慘烈，更令人不忍卒睹﹝圖6)；乙型者出生後，則需接受長期輸血或骨髓移植。與唐氏症相較，其基因的檢查更高難度；不過，透過各種檢查方法的建立，從胎兒採血到分子生物學的檢查，地中海貧血的產前診斷也逐漸成為可能。

圖6

    首先，我們產前診斷的對象，限於已生過一個發病子女的孕婦，但如此一來會漏掉大部分的病例，而如何進行全面的篩檢則是成敗的關鍵。幸運的是，地中海貧血帶因者的紅血球平均體積(MCV)較小，大部分在80fl以下，故我們從產檢下手，每位孕婦一定要接受的CBC檢查，就有MCV這一項；只要MCV小於80fl，就檢查其丈夫的MCV，假若兩人的MCV都小於80fl，則轉送特定醫院，確定兩人是否為同型的地中海貧血帶因者；若是，則可接受產前診斷。

　　在將地中海貧血篩檢，整合到例行產前檢查的策略實施之下，甲型地中海貧血所致的胎兒水腫情形，在台灣目前已近絕跡，以致偶有病例，許多醫生幾乎無從診斷，因他們根本未曾見過這種病例；至於乙型地中海貧血，每年仍有幾個新病例，不過明顯是篩檢工作的漏網之魚。

‧上醫醫國之三：先天性缺損

除了唐氏症、地中海貧血，更大宗的是胎兒結構上的異常(structural anomalies)；腦部、顏面、四肢、內臟……，每個器官都可能出現結構異常，小致唇顎裂，大到連體嬰；微小的異常可於出生後矯治，但厲害的缺損可是大問題。

以忠仁、忠義這對連體嬰的分割為例，當年轟動全台﹝圖7﹞；近年，台灣卻看不到誰又生了一對連體嬰的新聞，這不是因台灣不再出現連體嬰，而是在子宮裡及早就被發現，做了取捨；不像從前，胎兒像個躲在「黑色塑膠袋中的小病人」，看不見也不會講話，一切都要在出生後才揭曉，但往往也來不及了。

圖7

    由於科技的進步，帶來了救星─超音波。1973年，筆者初入台大婦產科，就跟著陳皙堯教授摸索超音波在婦產科的應用；從對胎兒一無所知，到逐漸能辨別正常、異常的胎兒，並陸續完成台灣人「胎兒的生物測量」數據(fetal biometry)，以之做為診斷標準。接著，透過一次次的推廣教育，讓全台灣的婦產科醫生都能做超音波「胎兒篩檢」；於是，報上便再沒有連體嬰出生的新聞。

    事實上，目前台灣婦產科醫生的水準，已可在五個月時，把胎兒的法洛氏四合症(Tetralogy of Fallot)這種高難度的先天性心臟病診斷出來；要知道，五個月的胎兒心臟只有雞心大小，要看出四合症的肺動脈狹窄，真不是易事，而台灣的婦產科醫生辦得到；當然，最嚴重的先天性心臟病如單一心室，反容易看出。

    先天性心臟病的發生率為千分之八，即約每一百個新生兒就有一個，算來台灣每年會有近3000名新病例；不過，近來在婦產科醫生把關下，數目大大減少，剩下的皆為較輕症的心房中隔或心室中隔缺損，使專做先天性心臟病的外科醫生自喻「恐龍」，因病例愈來愈少，他們可能得轉業了。

　　先天性缺損的病例約佔新生兒的3%，而超音波的普及讓許多缺損在懷孕20周前即可看出；但並不代表就必須中止妊娠，許多較輕微的情況，在確定沒有染色體異常後，可在出生後做相當良好的矯治。由此，一個新學門「胎兒醫學」也因而誕生。

‧上醫醫國之四：乳癌

　　這幾年，乳癌已成為婦女健康的一個重要議題，每年台灣就有6000名乳癌新案例﹝圖8﹞；一不小心，就又聽到辦公室裡誰的親戚罹患了乳癌。

圖8

    台灣的乳癌情況具有二個特點：(1)相較於歐美，似有發病年齡較早的傾向，(2)台灣的乳癌在初診斷時，第一期的案例只佔30%，相較於歐美第一期案例佔60~70%，診斷顯然必需提早。事實上，第一期乳癌的治癒率可達95%，只要把第一期病例的比例由30%提升到60~70%，則毋需發明任何新療法，就可使乳癌的預後大幅改善。

　　問題是，如何提升早期診斷率呢？以「上醫醫國」的思維，我採取了下列四線作業─

　　1.第一線：婦產科醫生每年為婦女進行子宮頸抹片時，以觸診及乳房超音波為婦女做乳房檢查。

         2.第二線：在較具規模的醫院設立乳房影像檢查室，由放射科醫師或有經驗的外科、婦產科醫生主持；第一線發現有問題之病例可轉診至此，由醫生利用各種影像工具，如超音波、乳房攝影、MRI、PET，必要時再加上抽吸細胞檢查或切片，確立診斷。

　　3.第三線：必須手術的病患，由外科醫生施行lumpectomy或MRM。

　　4.第四線：必須化學治療的病例﹝術前或術後﹞，由腫瘤科醫生予以診療；放射科醫生、病理科醫生、醫學遺傳專家及社工人員，也提供必要的參與。