LMSSitesePortfolioRegisterLogin
上醫醫國_篇六[從醫之路]信052_上醫醫國
by 陳怡蓁, 2012-09-07 17:57, Views(816)

篇六【從醫之路】

 

給醫學生的信52

上醫醫國

【前言】

    「上醫醫國」,不是叫醫生去從政、去選總統,而是「讓一種疾病從台灣消失或滅到最少」;在我自己三十年來的行醫歷程中,總是抱著這樣的基本心態,由於環境的需求與機緣,倒也完成了幾種疾病的「上醫醫國」工作。

 

 

    1978年,剛回台大擔任教職之際,筆者跟隨李卓然教授做子宮頸癌根除手術。當年,對子宮頸癌手術的興趣濃厚,心中期待自己早日能夠獨當一面,巴望有一天全台灣的子宮頸癌手術都在台大進行,一天能開個七、八台。

  然三十年後的今天,相較當年台大每年100~120個子宮頸癌根除手術,一年只有20~30個。事實上,台灣的侵入性子宮頸癌數目年年下降,得歸功子宮頸抹片的普及;假若目前開發接近完成的HPV疫苗,真的有效,那麼,要靠開子宮頸癌過日子,可能連門都沒有;想來年輕時,恨不得子宮頸癌手術做不完的想法,真是荒謬。

  有了年歲,對疾病的看法早不再停留在「來一個,醫一個,多多益善」的思維,而轉為思索「是否能找到預防、篩檢,或是治療的方法,使一種疾病不再發生,或能早期發現及時治療,或是發病後能很有效地根治」;這樣的思考,我稱之為「上醫醫國」。

  「上醫醫國」,不是叫醫生去從政、選總統,而是「讓一種疾病從台灣消失或滅到最少」;在我自己三十年來的行醫歷程中,總是抱著這樣的基本心態,一項一項地去做,由於環境的需求與機緣,倒也完成了幾種疾病的「上醫醫國」工作。

‧上醫醫國之一:B型肝

  B型肝炎是台灣的國病,台灣人的帶原率高達15~20%,雖然經過二、三十年的努力,迄今對B型肝炎的帶原及活動性B型肝炎,還是沒有確實有效的治療方法;事實上,解決B肝的真正關鍵在於阻斷出生時的母子垂直感染。

  1974年,筆者離開台大到台北護專,在醫療工作之餘,偶然看到教細菌學的王貴譽教授買了一台可以檢查「澳洲抗原」的電泳儀器,他正愁根本沒有肝炎的病人可供檢查;我建議他,不如用北護最多的孕婦來研究一下懷孕婦女及新生兒B型肝炎的情況,兩方一拍即合,立刻進行。

    很快地,我們注意到孕婦的帶原率高達15%,有趣的是,新生兒追蹤三個月後的帶原率也很高,但新生兒帶原與否,與父親的帶原情況、哺乳與否及生產方式,看來並無關聯;於是,我們大膽推論─B肝的傳遞,主要是經由出生時的垂直感染。隨後,我們在微免學會的年會中進行報告,論文並刊登於該會學刊。 

    由於這項前瞻的研究,Beasley先生找上我,提議進行B肝免疫球蛋白(HBIG)的雙盲大規模實驗。在北護同仁的全力協助下,這項實驗順利完成,證實了「在出生後24小時給予HBIG,可以有效地阻斷B肝的垂直傳遞」﹝圖一﹞。

    這項實驗開啟日後整個台灣B型肝炎防治的契機。目前,所有孕婦在產檢時即確定她的B肝帶原情況,HBeAg陽性者之新生兒在出生後24小時內給予HBIG,加上新生兒均接受B肝疫苗,使1984年以後出生者的帶原率,已下降到世界水平的1%

  由於機緣巧合,在台灣B肝防治史上,筆者得以上醫醫國地參與了關鍵性的工作。

‧上醫醫國之二 : 唐氏症與地中海貧血

  身為婦產科醫生,母子均安是我們工作的最高目標;然若母子均安,新生兒卻罹患唐氏症,自令人有天大的遺憾。唐氏症既不能靠疫苗預防,也無治療方法,惟一辦法是透過產前診斷,即羊水檢查來預防。

    要拿到羊水,就得做羊膜穿刺﹝圖2、圖3﹞;三十多年前,要在懷孕四、五個月的孕婦肚子上戳一針,可是天方夜譚,別說孕婦不接受,事實上要怎麼做,我也不太知道,因前輩們沒人做過。即使能抽到羊水,如何把胎兒的細胞培養起來,分析其染色體更是一門挑戰,在當年,細胞培養可比登天還難。

  但在「一定要解決唐氏症」的企圖心驅策下,慢慢地摸索到羊膜穿刺的要領,又到紐約學習羊水細胞培養染色體分析及遺傳諮詢;在1984年之後,羊水細胞的染色體檢查已然成熟。透過學會及衛生署的推廣,一批批的婦產科醫生來見習羊膜穿刺,夠水準的羊水檢驗室也漸普及,使羊膜穿刺及羊水檢查不再是夢想;1988年之際,台灣高齡孕婦接受羊膜穿刺的只有7.5%,到了2000年已高達75%

                 2                                 3

     不過,高齡婦女的羊膜穿刺率即使達到100%,仍未能解決唐氏症嬰孩的問題,因80%的唐氏症兒來自非高齡婦女,佔孕婦的90%以上,要每人都接受羊膜穿刺,不僅實務不可行,也不合成本效益;於是,如何在非高齡孕婦中,把危險者篩選出來接受羊膜穿刺,就成了解決唐氏症的最大挑戰。

    80年代之後,學者漸漸發現,透過母血中某些標記的檢查,可有效篩選唐氏症的高危險群,接受羊膜穿刺;90年代初,這項方法已趨成熟,我也決定在台灣全面推廣,根本解決唐氏症的問題。

  這種篩檢需要複雜的運算,得知道每周孕婦血中α-Fetoprotein及β-hCG的正常中位值,還要針對孕婦的體重加以調整;問題是這些正常值的資料,台灣人都付之闕如,要一項一項建立,至於這套方法在台灣人身上是否同樣有效,也沒人有把握。

    我逐項摸索,終於找到各項正常值及適當的調整方式,將國外的運算軟體修訂到適合台灣人使用;透過周產期醫學會及試劑公司的協助,建立起可供全國婦產科醫生使用的篩檢通路,更在衛生署的研究計畫資助下,建立包含十二所醫學中心的台灣唐氏症研究群,評估篩檢成效。


  透過全面的教育與推廣,這項篩檢工作很快地在三年內普及到全台灣,使唐氏症的活產率從1993年至1995年間,急劇地下降70%﹝圖4、圖5);估計每年減少200位唐氏症兒,即每年至少200個家庭免於產下唐氏症嬰孩的長期負擔。              


4

5

                     

    至此,經由羊膜穿刺的建立與推廣,加上唐氏症母血篩檢工作的完成,唐氏症這個造成智障最常見的疾病,終有了「上醫醫國」的解決方式;隨著更先進的篩檢方式陸續開發,篩檢檢出率已由70%提升到90%以上。

  唐氏症之外,地中海貧血這些基因疾病也是我開始當住院醫師時,就覺得必需尋找徹底解決方法的疾病。地中海貧血是台灣最普遍的隱性基因疾病,每100個人就有5個人帶有地中海貧血的隱性基因,其中4人是甲型地中海貧血帶因者,1人是乙型帶因者;故台灣每年約有120個重型甲型地中海貧血,和十幾個重型乙型地中海貧血。

    甲型者出生後無法存活,但因胎兒水腫,60%的產婦會有嚴重的併發症,包括出血、產道受傷、毒血症,生產時場面的慘烈,更令人不忍卒睹﹝圖6);乙型者出生後,則需接受長期輸血或骨髓移植。與唐氏症相較,其基因的檢查更高難度;不過,透過各種檢查方法的建立,從胎兒採血到分子生物學的檢查,地中海貧血的產前診斷也逐漸成為可能。

6

    首先,我們產前診斷的對象,限於已生過一個發病子女的孕婦,但如此一來會漏掉大部分的病例,而如何進行全面的篩檢則是成敗的關鍵。幸運的是,地中海貧血帶因者的紅血球平均體積(MCV)較小,大部分在80fl以下,故我們從產檢下手,每位孕婦一定要接受的CBC檢查,就有MCV這一項;只要MCV小於80fl,就檢查其丈夫的MCV,假若兩人的MCV都小於80fl,則轉送特定醫院,確定兩人是否為同型的地中海貧血帶因者;若是,則可接受產前診斷。

  在將地中海貧血篩檢,整合到例行產前檢查的策略實施之下,甲型地中海貧血所致的胎兒水腫情形,在台灣目前已近絕跡,以致偶有病例,許多醫生幾乎無從診斷,因他們根本未曾見過這種病例;至於乙型地中海貧血,每年仍有幾個新病例,不過明顯是篩檢工作的漏網之魚。

‧上醫醫國之三:先天性缺損

除了唐氏症、地中海貧血,更大宗的是胎兒結構上的異常(structural anomalies);腦部、顏面、四肢、內臟……,每個器官都可能出現結構異常,小致唇顎裂,大到連體嬰;微小的異常可於出生後矯治,但厲害的缺損可是大問題。

以忠仁、忠義這對連體嬰的分割為例,當年轟動全台﹝圖7﹞;近年,台灣卻看不到誰又生了一對連體嬰的新聞,這不是因台灣不再出現連體嬰,而是在子宮裡及早就被發現,做了取捨;不像從前,胎兒像個躲在「黑色塑膠袋中的小病人」,看不見也不會講話,一切都要在出生後才揭曉,但往往也來不及了。

7

    由於科技的進步,帶來了救星─超音波。1973年,筆者初入台大婦產科,就跟著陳皙堯教授摸索超音波在婦產科的應用;從對胎兒一無所知,到逐漸能辨別正常、異常的胎兒,並陸續完成台灣人「胎兒的生物測量」數據(fetal biometry),以之做為診斷標準。接著,透過一次次的推廣教育,讓全台灣的婦產科醫生都能做超音波「胎兒篩檢」;於是,報上便再沒有連體嬰出生的新聞。

    事實上,目前台灣婦產科醫生的水準,已可在五個月時,把胎兒的法洛氏四合症(Tetralogy of Fallot)這種高難度的先天性心臟病診斷出來;要知道,五個月的胎兒心臟只有雞心大小,要看出四合症的肺動脈狹窄,真不是易事,而台灣的婦產科醫生辦得到;當然,最嚴重的先天性心臟病如單一心室,反容易看出。

    先天性心臟病的發生率為千分之八,即約每一百個新生兒就有一個,算來台灣每年會有近3000名新病例;不過,近來在婦產科醫生把關下,數目大大減少,剩下的皆為較輕症的心房中隔或心室中隔缺損,使專做先天性心臟病的外科醫生自喻「恐龍」,因病例愈來愈少,他們可能得轉業了。

  先天性缺損的病例約佔新生兒的3%,而超音波的普及讓許多缺損在懷孕20周前即可看出;但並不代表就必須中止妊娠,許多較輕微的情況,在確定沒有染色體異常後,可在出生後做相當良好的矯治。由此,一個新學門「胎兒醫學」也因而誕生。

‧上醫醫國之四:乳癌

  這幾年,乳癌已成為婦女健康的一個重要議題,每年台灣就有6000名乳癌新案例﹝圖8﹞;一不小心,就又聽到辦公室裡誰的親戚罹患了乳癌。

8

    台灣的乳癌情況具有二個特點:(1)相較於歐美,似有發病年齡較早的傾向,(2)台灣的乳癌在初診斷時,第一期的案例只佔30%,相較於歐美第一期案例佔60~70%,診斷顯然必需提早。事實上,第一期乳癌的治癒率可達95%,只要把第一期病例的比例由30%提升到60~70%,則毋需發明任何新療法,就可使乳癌的預後大幅改善。

  問題是,如何提升早期診斷率呢?以「上醫醫國」的思維,我採取了下列四線作業─

  1.第一線:婦產科醫生每年為婦女進行子宮頸抹片時,以觸診及乳房超音波為婦女做乳房檢查。

         2.第二線:在較具規模的醫院設立乳房影像檢查室,由放射科醫師或有經驗的外科、婦產科醫生主持;第一線發現有問題之病例可轉診至此,由醫生利用各種影像工具,如超音波、乳房攝影、MRIPET,必要時再加上抽吸細胞檢查或切片,確立診斷。

  3.第三線:必須手術的病患,由外科醫生施行lumpectomyMRM

  4.第四線:必須化學治療的病例﹝術前或術後﹞,由腫瘤科醫生予以診療;放射科醫生、病理科醫生、醫學遺傳專家及社工人員,也提供必要的參與。

 
  台灣每年有五百萬婦女需做乳房檢查﹝30歲以上者﹞,惟賴屈指可數的幾個乳房外科醫生,絕對無法達成提升早期診斷率的目標。因此,我自2004年起,全面地以各種方式包括教育課程、光碟片……,訓練婦產科醫生乳房觸診及超音波檢查的能力。並在台大醫院超音波科,舉辦每期三個月的訓練,讓有志於此的醫生能在影像、病理及治療方面有完整與深入的認識,回到地方醫院成為乳癌篩檢的主力﹝圖9﹞。

9

    另外,更與婦產科學會合辦為期一周的訓練,使第一線醫生能在短短一周內,獲得一些必要的診斷能力;目前,二種訓練課程都已順利進行。兩、三年內,這些第一線的螞蟻雄兵,將很快地使乳癌篩檢迅速普及,使第一期的病例由目前的30%提升到70%,達到「上醫醫國」的理想。

‧上醫醫國之五:以微陣列預測胃癌預後

  疾病治療方法之所以進步遲緩,其中的一大原因是─一種疾病其實包含好幾種疾病在內,例如本態性高血壓,其實可能包含幾種不同病因的高血壓,只是目前的科技分辨不出來,因此我們只能將之視為一個病-本態性高血壓,給予同樣的治療。可想而知,這樣的治療只能有對一部分的病患有效。

    又如精神分裂症,可分為幾十種不同的精神疾病;理論上,治療方法應該各有不同,只是目前醫學界仍無法區分,而無法進行個別的治療。

    因此,21世紀醫學的主要挑戰,應當是疾病細分類(disease subgrouping),而最有力的工具,可能就是基因體相關的知識與技術。

  以胃癌來說,我們利用微陣列(microarray),對通常預後不是很好的胃癌做疾病細分類。胃癌治療的最大癥結,在於第二期、第三期病人施行根治性胃切除(curative gastrectomy)之後,有的病人可以存活,有人則在二年內不治;一樣的手術,結果卻無法預測。

    因此,我與陳炯年醫師自2000年始,嘗試以microarray解決這個問題。歷經五年的努力,終在2005年於《Journal of Clinical Oncology》,發表以微陣列預測胃癌手術預後的論文﹝圖10﹞;使用微陣列的技術,我們可成功預測第二期及第三期病人手術之預後,當然對預後預測為不好的病人,我們可再給予某些輔助性療法,以改善其預後。

  雖然,這只是疾病細分類的一小步,不過,絕對是整個醫學發展的大方向。