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上醫醫國_篇六[從醫之路]信050_CC(Cervical Cancer Apple)蘋果—回憶負責子宮頸癌放射治療的年輕時光
by 陳怡蓁, 2012-09-07 17:53, Views(791)

篇六【從醫之路】

 

給醫學生的信50

CCCervical Cancer Apple)蘋果

回憶負責子宮頸癌放射治療的年輕時光

【前言】

    在負責放射治療時,病人家屬總要送東西給我,讓我難卻盛情又不勝其擾;只好乾脆規定頂多只能送一個蘋果,因為病人手邊不乏探病者的餽贈;從此,病人不再追著我送禮,我則把那些蘋果送給有興趣的同事,這就是「CC蘋果」的由來。

 

 

       子宮頸癌是台灣婦女最常見的癌症,其治療不外手術與電療﹝放射治療﹞。在1980年以前,台大醫院婦產科的子宮頸癌放射治療,是由婦產科第二年住院醫師(R2)負責;由於大家都怕輻射,所以資深醫師很少參與這些病人的照顧,不若手術的病人都由主治醫師負責。於是,我們身為小小的R2,就得全權負起這些病人的電療及照顧;小R2們在輪到電療的2~3個月之間,雖然需要承受暴露在放射線的危險,但也體會到一肩承擔病人生死安危的滿足感。

       當年,我們用的射源是鐳(Radium);射源是將菉化鐳Radium Chloride的粉末放在白金(Platinum)為殼的膠囊(capsule)裡面,然後將這些膠囊放入不同形式的載體,置入病人體內做近接治療(brachytherapy)

    在治療子宮頸癌的時候,我們用的載體是TandemColpostatTandem是一節橡皮管,裡面擺三到四個膠囊排成一長串,以放入子宮腔內;Colpostat則是一塊長方形黑色硬橡皮,垂直地挖出四個並排的小洞,每個小洞裡各擺一個膠囊Colpostat垂直地擺在陰道上方,貼近子宮頸。兩個射源的幅射就形成一個梨狀的區域,把整個子宮頸涵蓋起來。

    基本上,我們要對A point﹝子宮動脈進入子宮體與子宮頸交界之處)給予6000 rad的輻射劑量,B point(A point相對之骨盆腔邊緣)則給予5000 rad。由於鐳是一種低劑量率(low dose rate)的射源,大概要放置60小時才能達到上述劑量,也就是說,病人需在硬梆梆的治療台上躺60個小時不能動彈,以免體內放置的Tandem Colpostat移位;期間除了量體溫、呼吸、心跳的護士外,家屬不能接近以避免輻射,所以是相當孤單、漫長又不舒服的療程。

       要達成理想的放射區,有效地涵蓋整個子宮頸,最要緊的是TandemColpolstat得停留在理想的位置上;也就是Colpostat的正面要緊靠子宮頸,與Tandem形成垂直關係。一般來說,醫生要將長條形的Tandem放入子宮腔並無困難,但如何能使Colpostat緊貼著子宮頸並與Tandem保持垂直,就是關鍵所在。

    每個病人的陰道大小、寬窄不同,子宮頸的大小、方向互異,要把Colpostat位置擺好並且維持60小時,就有賴醫生在放入Colpostat後,再以許多小紗布擠塞在陰道裡來維持其正確位置;擺好TandemColpostat後,得照一張骨盤X光以確定TandemColpostat各就各位,否則就要重新來過,直道到位置無誤為止。

    當時,照了X光,須拿給兩位教授過目認可才算數放射科的黃淑珍教授,及婦產科的魏炳炎教授;有一位老師說不行,就得重來,要兩位老師都點頭,還不大容易,重來的機會自然不小。重來一次,說起來容易,實際上有許多困難。

       首先,鐳是γ- ray的射源,穿透力極強,不同於一般的X光;我們雖然穿了鉛衣,還有一塊移動式的條狀鉛板﹝約30公分寬﹞擋在醫生與病人之間,但在擺放射源的過程裡,並無法安然地躲在鉛板後面而必須常常起身動作,因此還是會受到不少輻射。每次擺好射源後要照X光,更是吃放射線最多的工作。

    當年擺放射源的工作,是在三西的婦科病房治療室進行,而照X光則是在檢驗大樓地下一樓的X光科進行。射源擺放完畢後,因為病人體內已經擺了射源,自己不能移動,以免射源移位,必須由醫生及護士把病人移到推床上,千里迢迢地推到檢驗大樓地下一樓的X光攝影室;到了X光室,X光科的技術員懂得鐳的厲害,老早就躲在防護間裡,醫生只好自力再把病人移上X光檢查台上,照了X光後再把病人移上推床,送回三西病房。

    過程中,醫生不能穿著笨重的鉛衣,於是在移動病人時,簡直有如自己也在接受放射治療。你也許不能想像病人身上擺著七、八個鐳錠射源,躺在推車上,由醫生推著,大方地經過熙來攘往的中央走廊,到了檢驗大樓,又由電梯下到B1;這樣漫長的路程毫無防護,以今日安全衛生的要求來看,簡直匪夷所思。

    當時,X光科的工作人員,一見婦產科的醫生推著病人出現,馬上一哄而散,像見到瘟神般,遑論幫忙移動病人,真令人好氣又好笑。然而此又費力又麻煩的過程是可以避免的,當時我曾建議在婦科治療室擺一台移動式X光機,射源擺好後,就地照個X光再拿去沖洗即可;何奈當時人微言輕,講了也是白講。

       其次,最困難的部分是如何使TandemColpostat保持正確的相關位置。由於每個病人陰道與子宮的情況各不相同,往往擺好後,X光一照,TandemColpostat早已偏離理想位置,只得重來,再多吃一些γ-ray。每次在洗片機前等X光片出來,心裡往往七上八下,只要位置理想,今天的工作就結束了;不行的話,可能要弄個兩次、三次。最常出毛病的就是Colpostat的位置,明明擺得四平八穩,但X光看起來卻是荒腔走板;這個困境促使筆者常常思考,該如何避免Colpostat的移位。

    我發現,由於TandemColpostat各自獨立,要維持彼此正確的相關位置相當困難;唯有將兩者加以連鎖,成為一體才行。想了半天,發現Colpostat的正中有個凹槽,只要將Tandem的尾巴加長,夾在Colpostat正中的凹槽,兩者便成為一體,形成理想的基本位置;這樣一來,頂多是Colpostat正面與Tandem的角度改變,這可以靠紗布的置入來調整。

    於是,我就在Tandem的尾部,以手術針線縫上一條黃色橡皮管,再把它卡入Colpostat的凹槽,果然兩者就成為一體,不至像從前各自為政,導致Colpostat完全移位,慘不忍睹,重新再來的窘境。
    本來,X光片得由兩位老師看過,當時,魏教授擔任台大醫院院長,行政工作較忙,只由黃淑珍教授檢閱;黃教授較易溝通,我們都暗中額手稱慶;加上這招奏效,需要重新擺射源的機會就少多了,接班同事們也發現這簡單的改變確實好用,都依此法進行,被打回票的機會自然降低許多,也大大減少了放射暴露的劑量。

    當年,我們使用的系統為前置型,亦即先將射源擺入載體,再將載體擺入病人體內;此種系統的缺點在於,醫生在工作時難免遭受輻射,更因輻射暴露量的限制,沒有充分時間好好擺放載體而影響治療效果。當時,筆者在教科書上得知有後荷系統,其作業程序相反,可以先把載體擺好,待位置正確無誤後再導入射源;工作人員遭受的輻射量可以降至最低,有充分時間調整載體至正確位置。

    筆者曾在病例討論會中,提出應該改用後荷系統的意見,以減少工作者的輻射暴露量,結果可想而知;有人反駁,「想當年我們也是這樣走過來,甚至為了怕遺失,有人就把鐳錠放在口袋,你們這些後生晚輩,真是貪生怕死。」直到1980年代,台大放射科才購置鍶137的後荷系統,子宮頸癌的近接治療也改由放射科醫師執行,婦產科的小醫生們也就不用再與鐳為伍。

       三十年前,只有少數人有公、勞保,大部分子宮頸癌病人都是勞苦大眾,只住得起三等病房,子宮頸癌電療的病人就集中在三西最裡面的大統間 ,內有十二個床位,沒有任何隔間,大家生活在一起,一住就是一、兩個月;同是天涯罹癌人,自然分外親密,就像一家人,而小醫生就是家長,大小事都由他安排、解決。

    你知道,台灣人住院一定要送點什麼東西給醫生,才覺得心安;筆者負責放射治療時,這些病人家屬免不了千方百計,要送一些有的、沒的給我,讓當時年輕的我難卻盛情又不勝其擾。後來,我覺得既然他們非得送東西才安心,乾脆規定每個病人頂多只能送一個蘋果﹝當然不送更好﹞;我從小就不愛吃蘋果,三十年前蘋果雖仍希罕,病人手邊倒不乏探病者的餽贈,不致成為負擔,因此出此下策。此規既定,病人不再追著我送禮,我則把蘋果送給想吃的同事,此即「CC蘋果」的由來。我想,「CC蘋果」的故事,可與台大醫院流傳已久的「a-hi-ru」故事﹝見註1﹞相互輝映。

    通常,一個病人上鐳要一、兩個禮拜﹝所謂小電﹞,再加上鈷六十的骨盤腔照射以消滅骨盆腔淋巴腺的癌細胞﹝所謂大電﹞,要花上至少四個星期,所以在醫院住上一、兩個月是常有的事。由於自己得到病人完全的信賴與倚靠,更看到他們飽受癌症折磨的苦難,相處時間很長,所謂日久生情,尤其他們都是樸實的基層平凡百姓,分外令人覺得不忍;也讓筆者覺得自己就像雞窩裡的大母雞,總是提醒自己要盡力照顧她們。

    有一次,正逢舊曆過年,筆者回南部過年;回來之後,赫然發現一個病床是空的,以為出了什麼大事,一問之下,才知該床的張姓病人,過年時突然右下腹疼痛,診斷為盲腸炎而轉到外科開刀;雖是虛驚一場,但那種彷彿親人突然不見的驚惶,至今餘悸猶存。好笑的是,張女士出院後,還很熱心地要幫筆者作媒,原來她是一位職業媒婆;二十幾年後,筆者在醫院還碰到健康硬朗的她,心裡分外感到欣慰。

       現在大家都知道輻射的危險性,也很注意輻射的防護。當年,在有限的防護設備之下,只能硬著頭皮熬過那兩、三個月的時間,反正住院醫師的訓練就這麼一趟。大家雖然不安,還是以熬過就好的心情瀟灑走一回。其實,病人家屬也都知道輻射的危險,上了鐳電的病人在治療室的60個小時,家屬都不敢進去;記得有個家屬要送食物給病人,見筆者經過,要我幫他拿進去,我正忙,就跟他說:「你自己拿進去,幾秒鐘沒關係的」他說:「還是你進去比較安全」;問他為什麼,他說:「你們胸前都配有紅色牌子可以吸收輻射線,所以輻射對醫生無害的」,真令人啼笑皆非。

    所謂紅色牌子就是輻射劑量計,在我們結束放射治療的任務後,得將它送到清華大學解讀,並定期公布每人所受的輻射劑量。所幸,多數人都在安全範圍內;唯有一位學長,做事很仔細又慢條斯理,輪到的病人又多,聽說他的輻射劑量計照得全部變黑了,幸好三十年後的今日他仍很健康;倒是一位男同事,在他結束執行放射治療後不久,太太就懷孕了,孩子生下來卻發現罹患罕見的先天性白血病。此後,住院醫師們都有一個認知,就是輪完放射治療後要避孕一段時間。

       小時候,在台南開婦產科的父親,也買了鐳錠;他在後院角落挖了個洞,砌上厚厚的水泥,加上厚重的水泥蓋,將鐳錠擺在洞中的鉛桶裡。事實上,手術、生產和門診已使他忙得不可開交,根本無暇做子宮頸癌的電療,而常出借給附近一位婦產科女醫師治療子宮頸癌之用;她治癒不少子宮頸癌病人,可惜晚年罹患淋巴癌過世。

父親年輕時,自22歲到27(1938~1943)在台大醫局度過,也做過鐳電治療。算來在台大醫局四十年之間,至少有一、兩百位醫師接觸過鐳電;據我所知,大家的健康情況都還不錯,所以儘管曾經曝露於γ-ray中,大家似乎都還能承受;有時大家開玩笑說,一旦核子大戰爆發,倖存的可能剩下蟑螂跟我們這些抗幅射種(radio-resistant strain)。至於台南家裡那些比黃金還貴的鐳錠,後來則轉送給了馬偕醫院。

       輻射並無絕對的安全劑量,曝露劑量愈少愈好,最好是零曝露,但我們免不了要吃一些放射線。後來筆者體悟到,時間才是決定劑量的最大因素;與其身著笨重的鉛衣,躲在鉛板後面,畏畏縮縮地擺鐳錠,不如什麼防護都不穿,快手快腳地把鐳錠擺好;另一個因素就是距離,擺鐳錠時要伸長雙手,使自己的身體離病人愈遠愈好,最重要的是要一次OK,否則承受的輻射劑量可能達兩倍或三倍。

    自從筆者想辦法把TandemCololstat連成一體之後,說真的,一次OK的機會就大大增加;當時大家最怕遇到不能開刀的子宮內膜癌,因為得使用Heyman Packing這是把鐳錠放在一個個有線尾巴的玻璃珠內,然後盡可能地把子宮腔用玻璃珠塞滿;由於平常並不使用這些玻璃珠,因此治療前必須徒手把鐳錠一個個塞進玻璃珠中,光是這個準備動作,輻射量就相當驚人。

       為病人治好癌症,是每位醫生的夢想;一個出道不久的小醫生,能用簡陋的設備,把第IIIII期子宮頸癌治好,實在是令人難以忘懷的經驗。事實上,子宮頸癌的治療,包括手術及放射治療,三十年來也許技術及設備有改進,治療效果卻沒什麼突破;有所改變的是,侵犯性子宮頸癌漸少而零期癌及癌前病變愈多,早期發現、早期治療的效果當然好,這得歸功於子宮頸抹片檢查的推廣,也體現「預防重於治療」的大原則。

    儘管這段期間,多了化學療法、免疫療法,甚至最新的抗血管新生療法,但侵入性子宮頸癌的治療效果並無太大進步;有一陣子,還有所謂超級根除手術(supraradical hysterectomy),即將根除手術的範圍擴大,希望徹底把癌細胞拿掉,結果證明不但效果沒改善,反多了一堆併發症。

    癌症治療的原地踏步,乃是因我們對癌症生物學(cancer biology)尚無充分的了解。傳統上,科學研究使用的是還原法(reductionism),我們希望找出某個基因或某個病毒,針對它來發展新的治療;然癌症就像個生物體或一架龐大的747,它是一個複雜體系(complex system),由十五萬個次系統(subsystem)組成,各系統間有許多回饋(feedback)及備份(redundancy),在電腦控制下合作無間。

    所以,除非我們對整個複雜體系有充分了解,否則要以單點突破去消滅癌症的複雜體系,無異是「蚊子叮牛角」。近來,漸漸有系統生物學(systems biology)的發展,即把生物學的問題視為複雜體系去了解,也許未來我們對複雜的癌症生物學有進一步瞭解,便能得到較好的治療方法

    不過,在此之前,簡單易行的方針是全面推行子宮頸抹片檢查;只要子宮頸抹片檢查普及率高,子宮頸癌治療的整體成績當然提升;目前台灣子宮頸抹片檢查的普及率僅40%,仍有很大的努力空間。

       回想起那段電療子宮頸癌的年輕歲月,好像又看到三十年前身為小醫生的自己,相信這段難忘的經驗,台大醫局的前輩都心有戚戚焉;現在想來,只要增加一台移動式 X-ray或早些採用後荷系統,就可減少醫護人員承受的輻射劑量,我仍不明白,當時的師長為何不去改善?也許,在三十年前那經濟拮据的年代,沒有預算去做吧!

       走筆至此,不由憶起黃淑珍教授;她是治療鼻咽癌的專家,但是對我們這些小醫生的難處,她總是很體諒,很可以溝通;直到我升任主治醫師,偶爾有特別的婦癌病例請她幫忙,她也都盡力協助;因此我與黃教授雖年齡相差甚多,卻有忘年之交的感覺。

    另外,還有一位令我感佩的護士--fu. 秋珍女士;多年來,她幾乎包辦所有鐳電病人的護理,以及協助上鐳的工作;可想而知,她一定承受不少輻射,但她仍舊抱持敬業的態度而樂此不疲,可謂真正的南丁格爾。

       最後,我願將此文,獻給當年一起學習、歡笑的小R2黃思誠、史柏源及李寧。

 

‧註1a-hi-ru是日語「鴨子」的意思。傳說幾十年前有位住院醫師,他的病人出院時送他一隻活鴨子;下班之際,他挾著那隻鴨子從中央走廊一路走回宿舍,許多人都看到他抓著活鴨子走過中央走廊的場景;從此a-hi-ru一詞就永垂不朽了。

‧註2:人類接受的自然幅射劑量上限,為每年2.4 millisievers (mSv)。日本長崎、廣島的原子彈爆炸存活者,其大腸受到的平均劑量則為200 mSv,最高劑量超過5000 mSv (from A dose of the bomb; Nature 424:495, 31 July, 2003)