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上醫醫國_篇六[從醫之路]信045_懷念李卓然老師及文錫圭老師—臺大婦癌手術的兩位先驅
by 陳怡蓁, 2012-09-07 17:46, Views(1174)

篇六【從醫之路】

 

給醫學生的信45

懷念李卓然老師及文錫圭老師

台大婦癌手術的兩位先驅

【前言】

    在台灣發展子宮頸癌根除手術的蓽路上,李教授與文教授默默地竭盡心力,無視於院內的微薄待遇,在艱苦的醫療環境中,數十年如一日地耕耘,播下台灣子宮頸癌手術的種子;他們的音容笑貌與精神,我終其一生,都將難以忘懷……。

 

 

    六月底,又是新進住院醫師報到的時候,每年此時,我總免不了在新生訓練之際,對這些新血勉勵、期許一番;今年,面對幾位面容仍帶些許青澀的小朋友,不覺驀然想起─三十年前自己,不也正是這般模樣?

       回想三十年前,筆者剛踏入婦產科的領域,由於從小便受到父親的薰陶,早就耳聞子宮頸癌根除手術是婦產科手術的最高境界;當時子宮頸癌的手術,以中興醫院的徐千田教授,及台大醫院的邱仕榮教授最為知名。

    由於邱仕榮教授擔任台大院長,忙於行政,有一陣子,台大的子宮頸癌治療以放射治療為主。由於子宮頸癌根除手術,是教學及診療不可或缺的一環,因此,魏炳炎教授就請李卓然教授挑起這個重擔,從頭開始摸索學習,希望能建立台大自己的子宮頸癌根除手術團隊,而文錫圭老師則擔任李教授的助手,一起努力。

       當時子宮頸癌的手術,由第三年住院醫師擔任拉鉤的工作;筆者因在第二年住院醫師時離開台大,所以在住院醫師期間不曾上過子宮頸癌手術的開刀,深覺遺憾。1978年,筆者得以回台大擔任講師,覺得應該補足這方面的學習;承李教授及文教授的接納,得以加入子宮頸癌根除手術的團隊,也得以體驗李教授與文教授在萬難中,為台大建立子宮頸根除手術開刀技術的過程。

       現在的子宮頸癌根除手術,已經不像從前只有最資深的教授才可以進行,幾乎所有醫學中心經過良好訓練的婦癌醫生,都可以上手;手術時間大概兩至三小時,輸血也不多。這和筆者於1978年剛加入台大團隊時的情況相較,真是不可以道里計。

    說來你也許難以相信,當時,由於麻醉科無法配合,子宮頸癌根除術是以腰椎麻醉進行。當時文醫師都自己進行腰椎穿刺,用的是3ccTetocaine加上Epinephrine以延長其效果,另外還給予不少的Pansco(morphinescopolamine)前注射,使病人進入半睡眠狀態,並使病人上半身向下傾斜,以提高其麻醉的範圍;而唯一的監測,是由實習醫師量血壓與脈搏。

    通常手術在八點半開始,文老師於八點左右就來做腰椎麻醉;當時他總不慌不忙地捲起刷手衣的短袖子,配好藥劑,氣定神閒地進行腰椎穿刺。當然,大部分的病人都能順利地麻醉;然而,碰到肥胖的病人或脊椎韌帶鈣化的病人,往往達不到理想的穿刺,以致麻醉效果不佳,於是整個歷時數小時的開刀過程就痛苦萬分了。

    我曾請教文老師,為什麼不做全身麻醉?他說,全身麻醉常常不敢麻太深,而使肌肉鬆弛不夠,反不如做得好的腰椎麻醉。問題是,腰椎麻醉的功效,不是每個病人都可以控制,遇到麻醉效果不好的時候,手術就是一場苦戰。

    子宮頸癌根除手術,是在骨盆腔最深處進行,麻醉不好時,腸子常常擠出至骨盆腔而遮住視線;當時的開刀技術又不若今日純熟,很容易出血,結果往往是在病人半休克狀態下完成手術。

    說得好聽一點,這是所謂的低血壓手術(hypotensive surgery);更由於只有實習醫師在監測病人,因此血壓、心跳、呼吸有任何情況,還得自己設法處理及輸血,當時李教授及文醫師的辛苦可見一斑。後來筆者覺得這樣不是辦法,試著與較年輕的麻醉醫師如黃芳彥醫師溝通,全身麻醉才逐漸取代腰椎麻醉,也減輕了兩位老師的負擔。

       子宮頸癌根除手術的關鍵在於─膀胱旁空間(paravesical space)及直腸旁空間(perirectal space)能順利進入,使子宮旁組織(parametrium)能分離清楚,順利截斷;再來,就是輸尿管能自子宮頸好好剝離,以利子宮及陰道的切除,有足夠的安全邊緣。

    筆者初加入手術團隊的時候,老師對膀胱旁空間及直腸旁空間的進入還不是很熟練,當這兩個space無法好好進去時,後續的步驟就不易進行,也容易出血。在前兩年當中,李教授慢慢摸索,終於掌握進入這兩個空間的訣竅─膀胱旁空間要以中指挖開,而直腸旁空間則以長條軟金屬板(spatzel)沿著後腹膜以鈍式分割法(blunt dissection)進入,輸尿管的分離方式也漸趨成熟。

    這幾個關鍵步驟的掌握,大大地減少手術的出血量,也縮短手術的時間。本來一個手術要四至五小時,出血量三、四千西西,甚至超過五千西西,一天只能開一台,往往要一點以後才能下刀;但漸漸地,手術可以在三小時之內結束,輸血也在兩千西西左右,因此一天可以開上兩台。

    記得當時最會出血的地方,是子宮切除後的陰道旁組織(paracolpium),這地方的出血是靜脈叢出血,沒有明顯的出血點;李教授及文老師常常以大角針帶線,把整個區域束緊,但因組織脆弱,往往愈縫愈出血,有時搞到病人休克,醫生浴血苦戰;後來隨著手術技巧的進步,這個最致命的出血點,很奇怪地也就不作怪了。

    事實上,現在進行子宮頸癌根除手術,幾乎很少發生較厲害的出血,不若當時處處危機、步步驚魂;這個進步,自然要歸功於李教授及文教授的長期默默耕耘,從失敗中學習,改進每一個小動作,才發展出今日的純熟技巧;這當中的辛勞、血汗及付出,作學生的我親自目睹也深深體會。

    一個笑話是,現在開子宮頸癌的醫生,碰到出血常常不知所措,因為在他們訓練的過程中,很少碰到出血的場面;不若我們以前面對出血有如家常便飯,如何止血更是必修絕招。

    當時,在兩、三年之中,我親眼目睹李教授及文老師的子宮頸癌手術技巧,逐漸臻於成熟,手術時間縮短,出血量也明顯減少,如武林高手終於打通任督二脈,功夫臻於化境;漸漸地,子宮頸癌根除手術不再是從前的浴血苦戰,而彷彿一場藝術演出。

    此一歷程中,李教授也由前線退居第二助手,坐在病人兩腿之間,拉著兩支長直角鉤,而由文醫師及筆者兩人,分別進行右邊及左邊的手術;李教授或閉目養神,或與護士聊天,只在關鍵處提醒我們小心,或偶爾碰到難以處理的出血才親自出手。有時文醫師有事,則由李教授和我上刀。當整個技術成熟之後,李教授也開始讓外面的校友來學習,例如藍中基醫師、余光裕醫師,都曾來學習過一段時間,讓台大開發出來的手術技巧,也能嘉惠其他醫院的病人。

       1978年七月回到台大,至1982年筆者赴美進修的四年當中,李教授、文醫師及筆者組成台大的子宮頸癌根除手術團隊;這期間,可謂是李教授及文教授子宮頸癌根除手術的成熟期,奠立往後台大婦癌手術的基礎;這個成就,完全是兩位老師自我學習、自我要求的結果,他們燃燒自我,付出血汗,不求名與利,實在令人感佩。

    筆者於1982年七月,以AMBAC(American Bureau for Medical Advancements of China)Fellow的身份,赴紐約進修婦癌及產前診斷。婦癌的部分,先後在哥倫比亞大學的Dr. Frick,及Sloan-Kettering Cancer CenterDr. John Lewis處進修。事實上,筆者在美國所見的婦癌手術及病例,與台大相去不遠,只是他們對卵巢癌的治療較積極,其他如滋養層細胞疾病,反而我們有較多經驗;說真的,原先滿懷期望的自己有點失望。

    1983年七月,筆者回國後,由於謝長堯教授、黃思誠教授也先後歸國,在大家輪流上刀的情況下,參與子宮頸癌手術的次數也就不那麼頻繁。因覺婦癌研究的空間不大且人才濟濟,相反地,產前遺傳診斷在台灣還是一片空白,也就逐漸轉變方向,朝著基因醫學發展;就如詩人Robert Frost所云:「在森林中碰到兩條小路,一條人多,一條人少,我就選擇人少的小路走下去。」

 

     Two roads diverged in a wood, and I

     I took the road less traveled by,

    And that has made all the difference.

    Robert Frost (1874-1963)

 

其實,現在需要施行根除性子宮切除的病人,已從當年的每年120人,減少為每年25~30人﹝因子宮頸抹片檢查普及所致﹞;且以前只有一組人負責開刀, 現在則有三組人輪流開,看來自己早點轉換跑道是對的。

       不過,這四年中的收穫,確實令我受用無窮,一方面充實了婦科手術的技術,另一方面也見證李教授及文教授努力的過程;他們都是澹泊名利的老師,全心為病人服務,終其一生奉獻給台大─李教授將退休金全數捐出幫助貧窮病人,甚至常常捲起袖子輸血給他們;文教授則默默地長期擔任第一助手的任務,任勞任怨,不求聞達,顏回也不過如此。

    雖兩位前輩已先後故去,有幾件事仍存留筆者腦海中,揮之不去。一次,文教授不在,由李教授與筆者上刀;開到一半,護士通知李教授有緊急電話,李教授去聽了一會兒後,回來後只聽他說:「該做,就做吧!」繼續將手術完成,交代筆者縫合皮膚及善後,李教授方離去。

    後來才知,原來他的至親家人,在加護病房的病況危急,需要急救;但李教授仍堅持把手術完成,才去照顧家人。當時他接到電話後,心情想必又急又亂,但仍不動聲色,冷靜地完成手術;我不禁覺得,李教授有如《三國演義》中的關雲長,臨危不亂地完成任務。

       另一回,因血型配對有誤,病人術後發生一堆問題而住進加護病房;血型配對的錯誤自與開刀者無關,但李教授仍默默地一肩承擔責任,背負各種壓力直到病人康復。

       又有一次,病人開刀時出血不少,文醫師好不容易完成手術,卻發現少了一塊小紗布且遍尋不著,翻遍肚子也找不到,只好先縫合起來,再送去照X光。當時手術室在一東舊開刀房的二樓,病人麻醉尚未甦醒,要送到地下一樓的急診照X光;只見清瘦的文老師奮不顧身地抱起病患,移到推床上再推到樓下。一番折騰之後,從X光片的影像中赫然發現,紗布的顯影線在腹腔裡;便又將病人搬回開刀房,打開傷口及後腹膜,從左邊內腸股動脈與外腸股動脈的交會點,掏出捲成一團的小紗布;一場忙亂下來,已下午兩點,大家全身濕透,筋疲力竭,只有文醫師依然神采奕奕地,跟家屬解釋整個手術的過程,再護送病人到恢復室。

       文醫師平常唯一的消遣,就是在中午休息時分回到辦公室的躺椅上,看看日本職棒的新聞;他輩份甚高,但不失童稚之心,記得我和古天聲、洪淑惠還曾帶他一起去探索夜台北的神秘。

       在台灣發展子宮頸癌根除手術的歷史進程中,李教授與文教授默默地竭盡心力;當時做一個院外的手術,便可有二、三十萬台幣的收入,他們卻無視台大醫院內的微薄待遇,在艱苦的醫療環境中,數十年如一日地耕耘,播下台灣子宮頸癌手術的種子;以致今日,台灣從南到北的每個醫學中心,都能把這原本艱難的手術做得又快又好。

       更令後生感佩的是,兩位老師雖身經百戰,卻很樂意接受晚輩的建議。例如,本來在截斷子宮旁組織前,老師是用兩支長直止血鉗(Kocher)夾住,但很容易鬆開,使截斷後結紮時往往不順利而導致出血;因我在國立護專時,用的是強而有力的Heaney Clamp,夾了以後很少鬆開,故大膽建議改用亨尼氏鉗(Heaney Clamp),以避免無謂的出血;兩位老師試用後也覺得不錯,從此就改用亨尼氏鉗了。

    往事已矣,逝者如斯,藉著此文,謹把李教授與文教授澹泊名利、孜孜不倦,造福病人的事蹟簡述一二,也算了了我這蒙受兩位老師春風化雨的弟子的一個心願。 

    還記得以前每當進行骨盆腔淋巴腺清除的時候,李教授總會說:「注意MA-TA-KI!」,提醒我不要碰斷內腸股靜脈的小分支;直至今日,李教授的聲音好像猶在我耳邊迴響,而文教授總是帶著微笑的清臞臉孔,也依舊深映在我腦海中。他們的音容笑貌與精神,我終其一生,都將難以忘懷……。