LMSSitesePortfolioRegisterLogin
上醫醫國_篇五[醫療面面觀]信044_NTUH as a Database—21世紀臺大醫院的面貌
by 陳怡蓁, 2012-09-07 17:44, Views(766)

篇五【醫療面面觀】

 

給醫學生的信44

NTUH as a Database20世紀台大醫院的面貌

【前言】

    21世紀,台大醫院應透過仔細詳實的表現型(phenotype)和遺傳型(genotype)收集及資訊管理,成為永續經營的database;從當中定可產生許多「上醫醫國」的成果,也能使台灣大學在基因體時代,因增進人類福祉而揚名於世!

 

 

  台大醫院成立於19世紀,跨越20世紀的百年,進入21世紀,撫今追昔,我們得問,百年老店在21世紀的風華何在?能否猶在台灣醫界獨佔鰲頭,甚至在世界上有一席之地呢?21世紀與20世紀的最大不同之處,在於21世紀是基因體的世紀、資訊的世紀。台大醫院邁入21世紀,想來得在這兩方勝出,才能歷久彌新,於競爭激烈的世界中屹立不搖。

  2001年,人類基因體初稿完成,人類正式進入基因體時代;然而,人類基因體序列只是30億字母,其中的句子、章節都待拼湊;人類基因體序列,是任何人都可取用的公共資產,即人人都站在相同的起跑線上,奪金奪銀就看自己的造化;台大醫院如何面對此一局面,需要縝密的思考、傑出的策略與有效的執行,才不會成為跛腳鴨。

  基因體序列揭曉之後,眾所周知,接下來要探討的就是基因功能,也就是functional genonics。一個基因正常運作時,你絕看不出它的功能,就像車子正常行駛時,你看不出剎車的功能;只有基因故障發生了,才知道這基因的功用為何;例如,地中海貧血的基因突變,病人發生嚴重貧血,你就知道原來這基因是生產血色素用的。

    在動、植物中,我們可用種種方法改變某一基因的功能,看看出了什麼問題,從而得知該基因的功能。不過,在人類身上這麼做的話,可是天理、國法不容!因此,要觀察基因的功能,最好從病患身上切入。台大醫院什麼沒有,就是病人如過江之鯽;百年來不知有多少人到此看病,留下他們的病情、資料,而這些資料即探究基因功能的最佳切入點。

    且不論國外的情況,先看國內同道在這方面的努力成果。20056月,《新英格蘭期刊》登出一篇台北榮總骨科陳威銘醫師領銜的原著文章;他們以4個三代家族為研究對象,發現「家族性股骨頸壞死」此病,乃是肇因於一個基因。想想,人類只有30,000個基因,醫學研究者能在一生中,發現某一基因的異常會引起某一種病,也可算不虛此生。

  我相信,這樣的病人台大醫院一定有,他們很可能曾來台大醫院檢查或治療,只可惜我院骨科醫生沒有慧眼辨識出來,並做系統性的資料收集;我們一般用的醫療方式是鋸箭法─頭痛醫頭,腳痛醫腳,管他是什麼原因造成的?這種態度,在台大醫院並非特例,而是常態。

    最近,我在做成人多囊性腎臟的基因研究,希望知道台大洗腎病患中,到底這樣的病患佔多少?一查之下,發現我們洗腎病人的腎臟衰竭原因,多半沒有詳細資料記載,當然也看不出誰是多囊性腎臟;不知道原因,就無法找出預防或早期診治的方法。我開玩笑說,我們的腎臟科就像洗衣店,只顧洗,不管他要洗的原因;當然,要洗的人愈多,洗衣店的生意愈好,但這絕不是大學醫院應有的心態。

  在基因體的時代,我們當務之急要做的,就是藉由基因體的知識與技術,對疾病做細分類,並提供病人個人化的資訊,做為醫療的依據。個人化醫療(personalized medicine)是大家最愛用的口頭禪,但要達到個人化醫療,一定得先做到疾病細分類(disease subgrouping)及提供個人化資訊(individual specific information)

  一個疾病,例如本態性高血壓,或精神分裂症,其實可細分為幾種甚至幾十種不同的疾病,只是目前的檢查或診斷方法無法分辨出來;這些不同的病都被冠上同樣病名,接受類似的治療,當然只會有一部份有效;療效不好的病人,其實可能根本是另一種病。

    當然,醫生治病得利用一些資訊為依據,例如,胃癌第一期的病人,五年存活率是80%,第三期則是40%,醫生據此對各期患者給予不同治療;不過,第一期的病人也有20%復發,第三期的病人可能有40%存活,顯然這種分法是針對病人群而非個別病人,用為治療根據自有不足,因它是群體資訊(group information)而非個人資訊(individual-specific information)。醫界對基因體時代的最大期待,就是藉以前沒有的基因體知識與方法,幫助醫生做更好的疾病細分類並找到個人資訊,個人化醫療才可能達成。

  因此,在基因體時代的醫學,其實是透過對表現型(phenotype)與基因型(genotype)的仔細收集,運用生物資訊的方法加以比對,達到疾病細分類及個人化資訊的目標。這也是基因體時代的台大醫院最該做的事。藉由各病人仔細而系統化的診療過程,收集表現型-其實所有病歷上的記載就是表現型,再加上仔細的檢體收集-包括體液、血液、組織、影像……,配合有效的追蹤以確實掌握病人的預後;綜合這三種資料而成的資料庫,就是取之不盡、用之不竭的寶藏。善用此無價的資料庫,要錢有錢,要科學有科學;透過這個資料庫,還能提供世界醫學界寶貴資訊,並藉由與世界共同分享資料庫,使台大醫院很容易地就能開展國際舞台。

  有人說,我辛辛苦苦收集這些素材,又沒經費可做生物昌片(microarray)等精密又昂貴的遺傳型檢查(genotyping),收了也是白收;殊不知,前述榮總醫師發表在《NEJM》的論文,由臨床醫師收集檢體之後,後續所有實驗都為國衛院蔡世峰教授一手包辦;正如與台大小兒科李旺祚醫師及藥理科劉宏輝醫師合作,進行藥理基因體(pharmacogenomics)研究的Duke大學David Goldstein教授,他所告訴台大李校長之言:「這年頭能掌握好的臨床病人群(clinical cohort),就是贏家。」只要擁有優質的clinical cohort,不怕大家不爭著替你做genotyping

    不管實驗室裡找到什麼偉大的生物標幟(biomarker),若未經醫院的clinical cohort驗證,根本一文不值;惟經驗證證實其有效性,立刻點石成金。台大醫院做為台灣首屈一指的醫學中心,任何病例都有,只要系統化地整合優良的表現型及遺傳物質(genetic material)收集機制,使其成為日常醫療作業的一部分,加上完善的資訊管理,便可掌握許多價值連城的clinical cohort;以台灣的生醫研究機構來看,不管是中研院、工研院、國衛院……,皆無台灣大學「自己就有clinical cohort」的絕對優勢。

  然優質的臨床病人群,不是收集一些檢體及資料就算數,必須有詳實準確的臨床資料、完整的病人追蹤及保存良好的生物檢體;空有檢體,沒有資料,可是一文不值。台大醫院每天有許許多多的檢體,有些醫生小本經營地努力收集,只是收集的東西,或資料不全,或檢體保存不良;更嚴重的是追蹤不夠,病人是死是活,根本沒有資訊。

    最近我致力於乳癌研究,癌症研究最重要的資訊即病人治療後的存活,只有透過存活率﹝一般為五年,乳癌則要十年﹞,才能評斷某診斷或治療方法的優劣。但令我大為震驚的是,台大醫院的資料中,無論哪一種癌症,全院的五年存活率資料卻多付之闕如;雖有癌症登記組,院方從未給予足夠的重視支持,完善地執行癌症病人的存活追蹤。

    因此,台大醫院可能有某個醫生自己收集的部分存活率資料,但論及台大醫院全院乳癌、肺癌或大腸癌的存活率,則沒有人拿得出資料;最近因健保局要求,始著手整理全院的癌症存活資料,然因無良好機制,回溯恐有困難。亡羊補牢,未為遲也!從今日起,趕快嚴格執行,因癌症存活率並非想要就有,而得等上好幾年。

  其實,不但要癌症資料收集,各種疾病的資料都是收集的對象;惟其如此,我院才能在基因體時代立足。完整的phenotypegenotype的收集,不見得要花大錢,重要的是我們的心態;必須從系統(system)及個人行為(personal accountability)一起下手。

  在系統方面,即在醫院及科的層面,如何提供良好的軟硬體支援phenotypegenotype的收集,是為關鍵,包括:組織庫(tissue bank)的設立、管理及永續經營,良好的病人追蹤機制,良好的病歷記載,良好的資訊管理,正確的經營方向;更重要者,是營造有利的環境,如門診不再只顧量不顧質;當然,如何透過教育,使醫院上上下下體認這件工作的重要性,更是成敗的關鍵。

  在個人方面,則是要改變過去鋸箭法的看病心態,必須了解,除了解決病人眼前的問題,表現型及遺傳型的收集更是台大醫院永續經營的惟一途徑;院內的病人與醫生都是過客,能世代流傳的,就是這些表現型及遺傳型的資料累積;例如我現在幫一肝癌病人切除的腫瘤做了生物晶片,它包含20000個基因的表現情況,加上所有的臨床資料,存在電腦裡,便永遠是台大醫院的資產。

  因此,台大醫院的大小醫生,在這方面的認知須徹底改進;每個病人﹝至少住院病人﹞都要詳細問家族病史,且要及於三代。前述的榮總醫師,若只醫病人,不去問家族史,就不會有那麼漂亮的三代家族可供比對。台大醫院做為台灣眾望所歸的醫學中心,住院病歷的家族史卻是不忍卒睹;我常得參考護士的護理記錄,她們畫的家族樹比醫生完整。

  我最近做了100多個乳癌腫瘤的生物晶片,當然必須收集病理資料,以供分析;令人跌破眼鏡的是,竟有好幾個病例在病理報告中,找不到ER(estrogen receptor)的資料;細查起來,或沒記載,或根本沒做;ER對乳癌的重要性可說是常識,這樣的情況竟存在台大醫院,令人看不到明天。這些看似小事,但它不僅降低醫療品質,也使我們的clinical cohort,因資料不全而成為廢物;在收集phenotypegenotype的過程中,資訊系統的重要性自不待言;台大醫院的資訊系統其實相當原始,除了行政功能,能幫助此一收集工作的功能十分有限,必須加強。

  晚上,我走在台大醫院那長長的中央走廊上,白天熙來攘往的人群都不見了;彷彿一條長河,大江東去浪淘盡,千古風流人物,一代代的醫生、教授,及一代代的病人,就如滾滾河水,奔流而逝;而十年、百年之後,能存留下來的,就只有大家所累積的database而已。

    總之,在21世紀,台大醫院應透過仔細詳實的表現型和遺傳型收集及資訊管理,成為永續經營的database;從當中定可產生許多「上醫醫國」的成果,也能使台灣大學在基因體時代,因增進人類福祉而揚名於世!

同學們!日後當你問診或寫病歷時,請千萬要仔細地執行,為這個NTUH Database,盡一份心力;聚沙成塔,相信NTUH Database的建構,指日可待!