篇五【醫療面面觀】
給醫學生的信43—
住院醫師,你多久沒睡覺了?
【前言】
台灣對住院醫生的工時從未加以注意,不過最近聽說醫院評鑑提出:如醫院能把R1負責的病人從20床降為15床,就可以延緩醫院評鑑一年。很高興,醫院評鑑終於注意到工作時數對住院醫師及醫療品質的影響,畢竟,照顧醫院同仁就是照顧病人,其理至明。
一個寒冷的冬天清晨,天才破曉。一位年輕的住院醫生開著汽車,迎著冰冷的北風,風馳電掣地奔向醫院。時間已經6點,他心中嘀咕:再不加速,就要趕不上6點半開始的查房了。開著,開著,連日來通霄值班所累積的疲累,讓他的眼皮不自覺地往下掉。突然,車輪一滑,車子失控,一位年輕醫生就從此沒有再到醫院上班,也沒回到妻兒的身邊。
工作時間愈長,人愈疲勞,工作效率愈低,愈容易出錯,似乎是理所當然。在勞工安全術生法規,對工時也都有明顯的規範。然而,住院醫師的工作時間似乎是”任勞任怨”,大家也見怪不怪。1989年美國紐約州開始規
紐約州政府除訂定規範之外,也增加對醫院的經費補助,使醫院能僱用更多的人力。不過,到1990年中期,此一規定漸成具文。1998年主管官署開始無預警的到醫院檢查,並將違規情形公諸於大眾,造成輿論壓力。2001年州政府開始委託一個民間組織專門監測住院醫師的工作時數,違反者予以罰款。結果違規的醫院從2001年的64%減少到2004年的12%。違規的14家醫院,多半是工作時間超過24小時或是每周沒有一天的休息。違失的醫院第一次罰6000美元,再犯罰25,000美元,第三次則罰50,000美元。
1935年美國開始注意卡車司機的工作時數。雖然並沒有具體的研究證據顯示卡車司機超時工作與肇事有關,不過1938年還是硬性規定24小時內,開車時間不得超過10小時,而且每24小時至少要有8小時的不間斷休息,每星期的開車總時數以60小時為限。2003年美國運輸部進一步把24小時至少休息8小時的規定增加為10小時。研究人員曾將長時間清醒的影響與酒精的影響做一比較:17小時的保持清醒對受試者cognitive psychomotor task的表現的影響,相當於血中酒精濃度0.05%。使用汽車模擬駕駛器,學者發現18.5小時與21小時的清醒相當於血液酒精濃度0.05%與0.08%。最近的研究顯示血液酒精濃度0.06~0.09%時,汽車肇事的相對機率增加為1.6~3.3(比值正是NEJM論文所報告,住院醫師肇事機率之95% CI)。在美國,職業駕駛血液酒精濃度上限為0.04%,非職業駕駛為0.08%,歐洲各國之上限多為0.05%。
長時間工作對卡車駕駛的影響,是否能與住院醫師的情況相提並論,當然有待商榷。不過,1941年的研究顯示卡車司機肇事的因素除了疲勞之外,還有(1)從事需要高度注意與警覺的技術性工作,(2)因害怕出事,對所運載貨物的責任感…等而引起的神經緊繃,(3)肌肉疲勞,(4)生活作習的不規律(包括睡眠、飲食、休閑、運動),(5)在下班或休息時無法得到良好的休息與睡眠。住院醫師的生活確實是”睡眠不足”與”生活不規律”,加上也有前述第(4)(5)兩項,所以可以合理地推斷卡車司機的相關研究可以做為住院醫師方面的參考。NEJM 的研究報告,應該也可以作為住院醫師工作時數安排的重要根據。
最近偶然聽到一個廣告:顧客對老闆說:老闆,你家的猶魚焿真好吃,我天天來吃,不過,今天的猶魚焿怎麼又酸又鹹呢?老闆說:對不起,因為生意太好,工作太累,所以把烏醋當成醬油,把鹽當成糖。顧客說:疲勞就要喝×××-P。接下來兩人咕嚕咕嚕喝下×××-P,然後大叫:疲勞要喝×××-P。各行各業工作超時,都會影響工作品質,住院醫師想來自不例外,相信,當你知道照顧你的住院醫師已經一天一夜沒有闔眼,你一定會擔心他會不會清醒他做出及時而正確的醫療判斷?就像坐上747,在太平洋上空,你發現機師昨天徹夜打麻將,你大概會不寒而慄吧。
同學們,做醫生的老是勸病人生活作息要正常,充分睡眠,多運動……然而,我們卻讓住院醫師超時工作,任勞任怨。我一直認為,我們對住院醫師的教育與要求要嚴格,但是工作時數與環境一定要合理。否則,你再怎麼教,他也是昏昏沈沈,聽不進去。向來台灣對住院醫生的工作時數從未加以注意,不過最近聽說,醫院評鑑提出:若醫院能把R1負責的病人從20床降為15床,可以延緩醫院評鑑一年。雖然台灣還未見提出對住院醫師工作時數的規範,不過限制R1負責的床數就是規範工作量,當然也間接有利於較正常的工作時數。很高興醫院評鑑終於注意到工作時數對住院醫師,以及對醫療品質的影響。畢竟,照顧醫院同仁就是照顧病人,其理至明。
同學們,將來你當住院醫師時,請留意一下你的工作時間表。希望到時候,台灣的醫院領導人已經注意到這個問題,也有了規範。那就是你們的福氣,也是病人的福氣。