篇五【醫療面面觀】

給醫學生的信43—

住院醫師，你多久沒睡覺了？

【前言】

    台灣對住院醫生的工時從未加以注意，不過最近聽說醫院評鑑提出：如醫院能把R1負責的病人從20床降為15床，就可以延緩醫院評鑑一年。很高興，醫院評鑑終於注意到工作時數對住院醫師及醫療品質的影響，畢竟，照顧醫院同仁就是照顧病人，其理至明。

　　一個寒冷的冬天清晨，天才破曉。一位年輕的住院醫生開著汽車，迎著冰冷的北風，風馳電掣地奔向醫院。時間已經6點，他心中嘀咕：再不加速，就要趕不上6點半開始的查房了。開著，開著，連日來通霄值班所累積的疲累，讓他的眼皮不自覺地往下掉。突然，車輪一滑，車子失控，一位年輕醫生就從此沒有再到醫院上班，也沒回到妻兒的身邊。

　　2005年1月13日的New England Journal of Medicine刊出一篇論文指出:住院醫師工作時間過長以及長時間值班（值班超過24小時）會增加汽車事故的風險。此項研究係針對2737位住院醫師（PGY-1），總共17003個月的收集資料。這項研究顯示：在長時間值班之後，住院醫師發生汽車事故(a motor vehicle crash)以及差點發生汽車事故（for reporting a near-miss incident）的風險分別增加2.3倍（95% CI: 1.6~3.3）以及5.9倍（95% CI 5.4~6.3）。前瞻性分析顯示，一次長時間值班會增加汽車事故風險9.1%，通勤中發生汽車事故的風險則增加16.2%。一個月之間，長時間值班若達5~6次，開車時或等待紅燈時睡著的風險增加2.39倍及3.69倍（95% CI 2.31~2.46以及3.60~3.77）。作者的結論是：長時間值班確實會危及住院醫師的安全。

　　2004年10月8日NEJM的另一篇論文指出：在加護病房中，長時間值班會增加住院醫師造成醫療失誤的機率。在634位住院病人，總共2203個住院日的調查中，住院醫師在長時間值班所造成的嚴重醫療失誤，較諸正常值班增加了5.9%。研究者設計了改良的工作時間安排：廢除長時間值班並使值班時間減少到原來的63%。結果顯示：採用改良的工作時間安排，住院醫師在加護病房造成的重大失誤減少22%，重大給藥錯誤減少20.8%。診斷失誤的件數則傳統值班方式為改良方式的5.6倍。作者結論是：長時間值班會使住院醫師在加護病房比較容易發生重大醫療失誤。

　　工作時間愈長，人愈疲勞，工作效率愈低，愈容易出錯，似乎是理所當然。在勞工安全術生法規，對工時也都有明顯的規範。然而，住院醫師的工作時間似乎是”任勞任怨”，大家也見怪不怪。1989年美國紐約州開始規範住院醫師的工作時數—每周工作時數不得超過80小時，在24小時值班（含on call）之後，至少要有8小時的休息。急診處值班不得超過12小時，每周至少休息一天。起因是因為一位名為Libby Zion的病人，因醫療失誤去世。調查結果發現：住院醫師因工作時間過長，判斷錯誤而造成不幸。輿論為之譁然，紛紛指責住院醫師工作時間之不當，因此導致紐約州成為全美第一個立法規範住院醫師工作時數的州。

　　紐約州政府除訂定規範之外，也增加對醫院的經費補助，使醫院能僱用更多的人力。不過，到1990年中期，此一規定漸成具文。1998年主管官署開始無預警的到醫院檢查，並將違規情形公諸於大眾，造成輿論壓力。2001年州政府開始委託一個民間組織專門監測住院醫師的工作時數，違反者予以罰款。結果違規的醫院從2001年的64%減少到2004年的12%。違規的14家醫院，多半是工作時間超過24小時或是每周沒有一天的休息。違失的醫院第一次罰6000美元，再犯罰25,000美元，第三次則罰50,000美元。

　　2006年1月16日，紐約Rochester大學Strong醫學中心發表新聞稿，宣稱該院經過仔細評審之後，符合州政府對住院醫師工作時間的規範。該院主管指出：確定遵守這項規範使住院醫師在”個人生活”與”工作”之間取得較佳的平衡。這也可以使住院醫師在該院工作時，保持清醒與警覺，以進行較好的醫療判斷並與參與教學活動。對病患而言，他們可以由獲得充分休息的醫生來提供考慮比較周全，比較安全的醫學判斷。事實上，Strong醫學中心自1998年開始，就要求住院醫師詳實記錄工作時數並加以檢查有無超時。該院也設計能使住院醫師的工作時間分配更有效率的體系，並且安排主治醫師及護士及時接替下班的住院醫師。

　　1935年美國開始注意卡車司機的工作時數。雖然並沒有具體的研究證據顯示卡車司機超時工作與肇事有關，不過1938年還是硬性規定24小時內，開車時間不得超過10小時，而且每24小時至少要有8小時的不間斷休息，每星期的開車總時數以60小時為限。2003年美國運輸部進一步把24小時至少休息8小時的規定增加為10小時。研究人員曾將長時間清醒的影響與酒精的影響做一比較：17小時的保持清醒對受試者cognitive psychomotor task的表現的影響，相當於血中酒精濃度0.05%。使用汽車模擬駕駛器，學者發現18.5小時與21小時的清醒相當於血液酒精濃度0.05%與0.08%。最近的研究顯示血液酒精濃度0.06~0.09%時，汽車肇事的相對機率增加為1.6~3.3（比值正是NEJM論文所報告，住院醫師肇事機率之95% CI）。在美國，職業駕駛血液酒精濃度上限為0.04%，非職業駕駛為0.08%，歐洲各國之上限多為0.05%。

　　長時間工作對卡車駕駛的影響，是否能與住院醫師的情況相提並論，當然有待商榷。不過，1941年的研究顯示卡車司機肇事的因素除了疲勞之外，還有(1)從事需要高度注意與警覺的技術性工作，(2)因害怕出事，對所運載貨物的責任感…等而引起的神經緊繃，(3)肌肉疲勞，(4)生活作習的不規律(包括睡眠、飲食、休閑、運動)，(5)在下班或休息時無法得到良好的休息與睡眠。住院醫師的生活確實是”睡眠不足”與”生活不規律”，加上也有前述第(4)(5)兩項，所以可以合理地推斷卡車司機的相關研究可以做為住院醫師方面的參考。NEJM 的研究報告，應該也可以作為住院醫師工作時數安排的重要根據。

　　最近偶然聽到一個廣告：顧客對老闆說：老闆，你家的猶魚焿真好吃，我天天來吃，不過，今天的猶魚焿怎麼又酸又鹹呢？老闆說：對不起，因為生意太好，工作太累，所以把烏醋當成醬油，把鹽當成糖。顧客說：疲勞就要喝×××-P。接下來兩人咕嚕咕嚕喝下×××-P，然後大叫：疲勞要喝×××-P。各行各業工作超時，都會影響工作品質，住院醫師想來自不例外，相信，當你知道照顧你的住院醫師已經一天一夜沒有闔眼，你一定會擔心他會不會清醒他做出及時而正確的醫療判斷？就像坐上747，在太平洋上空，你發現機師昨天徹夜打麻將，你大概會不寒而慄吧。

　　同學們，做醫生的老是勸病人生活作息要正常，充分睡眠，多運動……然而，我們卻讓住院醫師超時工作，任勞任怨。我一直認為，我們對住院醫師的教育與要求要嚴格，但是工作時數與環境一定要合理。否則，你再怎麼教，他也是昏昏沈沈，聽不進去。向來台灣對住院醫生的工作時數從未加以注意，不過最近聽說，醫院評鑑提出：若醫院能把R1負責的病人從20床降為15床，可以延緩醫院評鑑一年。雖然台灣還未見提出對住院醫師工作時數的規範，不過限制R1負責的床數就是規範工作量，當然也間接有利於較正常的工作時數。很高興醫院評鑑終於注意到工作時數對住院醫師，以及對醫療品質的影響。畢竟，照顧醫院同仁就是照顧病人，其理至明。

　　同學們，將來你當住院醫師時，請留意一下你的工作時間表。希望到時候，台灣的醫院領導人已經注意到這個問題，也有了規範。那就是你們的福氣，也是病人的福氣。