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上醫醫國_篇五[醫療面面觀]信038_管理的迷思
by 陳怡蓁, 2012-09-07 17:35, Views(658)

篇五【醫療面面觀】

 

給醫學生的信38

管理迷思

【前言】

    台大醫學中心不該沈迷於過時的管理理論,而當回歸原本的核心價值。我常說“NTUH”去掉“NTU”只剩“H”,台灣的“H”何其多,值得珍惜的是“NTU+H=NTUH”;我們該怎麼走下去,不用去唸管理研究所才能明白。

 

 

  某一天,向來以「人命無價」為核心價值的醫學殿堂裡,擴音機中傳來這樣的廣播─「各位一級主管,請於下午四點到202講堂,參加〈與院長看電影學管理〉的活動」,令人意識到「管理」的巨掌,已經伸進這所大學醫學中心。

  的確,不知何時開始,擔任醫院行政主管的教授們紛紛去唸EMBA,「品管圈」、「TQP」之聲不絕於耳;影響所及,年輕的主治醫師也滿口「微笑曲線」、「彼得杜拉克」,立志將來走上「醫院管理」的光明大道。

  由於資質駑鈍,筆者再怎麼想,也想不透一個頂尖大學醫學中心,「管理」何以取代學術成為顯學?有時不免懷疑,是否自己已罹患早期阿茲海默症,以致無法理解管理的真義?某日,聽服務於南部某大學的朋友說,他們大學裡最需要管理的就是管理學院;更令我困惑的是,他還說:「如果管理理論真的有效,為什麼還有經營不善的公司?」聽了這番話,不禁想問:「管理理論真的有效嗎?」

    一個星期六的早上,在摩斯漢堡吃早餐之際,隨手翻閱一本過期的遠見雜誌,看到《別恨管理大師》一書的書評,箇中觀點令我耳目一新;急忙衝進隔壁的書店,買下僅剩的一本,回家拜讀。

  此書是出自一位歷史學家James Hoopes之手,他以歷史學的眼光檢視所謂「管理大師」的理論,是否經得起時間的考驗。他讓我們清楚看到今日的企管理論是如何演變而來的,例如:泰勒─第一位管理大師和科學管理之父,他採用對員工一舉一動加以計時的方式,無情地逼迫員工加快工作速度;傅蕾特─管理學先驅,她強調的「服從」觀點,對今日的企業仍十分管用,卻讓無數上班族嚴重受害;梅育─以人際關係學說使哈佛商學院成名;戴明─是在「不精確」中提升品質的統計學家;杜拉克─當代管理學大師,勇敢地嘗試將權力在道德上予以合理化。

    就在這些大師的努力之下,加上出版界毫無批判力地全盤接收,使得隨便一本書的作者都會被捧成管理大師;可憐的企業經理人則受到出版商「紫牛」行銷手法的左右,盲目地將這些未經驗證的理論奉為圭臬。

  基本上,這些管理理論大部分是作者自己的心得,並選擇性地利用過去一些相符的案例來佐證﹝當然會先摒棄掉與自己理論扞格不入的案例﹞;而實際上,這些理論應用在未來案例的成效如何,則仍待檢驗。這也是本書作者為何以歷史學的眼光,來檢視這些理論是否經得起時間考驗的動機。

    此外,在這些管理大師的理論中,不難看到彼此完全背道而馳的說法;假若必定有某一方的說法為對,則另一方自然為錯,但弔詭的是,兩方各自卻都仍然被尊為大師。例如,管理學裡有所謂「老大哲學」與「老二哲學」,前者主張在科技的發展上,全力衝刺,維持領先地位以確保公司的競爭力;「老二哲學」則主張不要花費太多資源去獨佔螯頭,而是等到看清楚老大的動向之後,再選擇切入點,全力投入;兩者各有大師極力鼓吹,互不相讓,優劣難分。

  實際上,推崇「老大哲學」或「老二哲學」的眾家企業,各有成者和敗者;因此,管理學其實是一種「事後諸葛」,說法各異,聽者各取所需、福禍自取。

    有一次,我請教一位管理學教授,我說:「EMBA只收winner不收loser,造成了EMBA等於winner的印象。」這位教授說,他倒沒想過EBMA只限winner入學;但事實上,EMBA怎麼可能會收一位跑三點半的「無卵頭家」當學生呢?那豈不成了負面招牌?更不用說,一位loser根本付不起EMBA的高昂學費。

    此外,他想了半天說:「不只這樣,我們EMBA還會把winner變成loser。」他說有些中小企業老闆在事業成功之後,想要沾點學術氣質,於是考入EMBA﹝紅毯歡迎﹞;老闆們本都克勤克儉、實事求是,但學了EMBA的理論之後,覺得「有為者亦若是」,從此大手筆投資,有人就此落得跑路的下場。  

    其實,管理學的理論本身一如歷史學、經濟學、哲學,是人類從過去經驗中推衍、歸納出來的原則,其本身是中性的;至於對人們是否有所助益,則因時空、對象而異,時間自然是最好的檢驗標準。

    以醫學研究為例,我們對一個疾病的解決之道,通常是依循「瞭解→預測→掌控」的軌跡。在實務上,先觀察過去的種種情境,加以研究解析,推敲出其中的法則;然後試著運用此原則預測未來,一再嘗試後加以修正,最後找出最能預測未來的原則(best approximation);接著,再運用此原則預測未來,據此進行預防或準備措施。

    依照上述邏輯,管理學理論其實是對企業仔細地研究分析後,所推論出的各種原則;至於一個管理學說有效與否,當取決於它應用在未來案例的成效高低。James Hoopes寫作該書,目的即在檢驗種種管理原則其預測未來的功能,進而迫使某些三腳貓的管理理論現出原形。

  James Hoopes更特別揭櫫兩個論點─第一、企業運作的邏輯與民主自由價值,兩者有本質上的矛盾;第二、企業管理一定得透過權力的運作,而不應該與道德混為一談。他指出,民主自由是普世價值,因政治領袖的權力(mandate)必需經過人民由下而上賦予;然絕大部分企業的權力來源,並非由下而上,且資本主義的社會中,企業所追求的是利潤而非民主,而企業負責人的權力大小在於他有多少股權的支持,非關有多少員工支持;因此,在現代社會中一個很大的矛盾是,表面上我們享受充分的民主自由,但在絕大部份的工作環境中,我們只能聽命行事以保住飯碗,「民主自由」的權利則有如空氣般稀薄。

  許多管理大師,企圖把民主自由的價值帶入企業運作中,因此幾乎所有管理理論都把成功領導人刻畫成聖人─具有崇高的理想、聖潔的人格、無私的心胸、過人的膽識,而忽略現實中的他們,是和你我一樣的血肉之軀;更不必說,領導或管理的本質都是權力的運作,而權力與道德卻不盡相容,為了有效地操作權力,領導人有時更必需違背某些道德原則,才能達到目標。

    因此,領導者自身必須體認到此一權力與道德的衝突,必須有自知之明,更懂得謙卑與反省;反之,若自以為是道德的化身,則容易犯下重大的錯誤,甚至走火入魔!

  話說回來,原以「一視同仁,生命無價」為核心價值的醫療機構,在當前大環境之下,與企業的分野不得不日漸模糊;於是,醫學中心的領導者變成雙面人─一面是揭櫫道德與學術的史懷哲,另一面則是運作管理權力的鐵血領袖;兩者的拿捏是最艱難的考驗,如何盡量減少權力、利潤與道德、學術的衝突?如何不自以為是道德的化身而濫用權力?如何讓機構內的不公義(injustice)降至最低,就是歷史評價好壞的關鍵。

  仔細想來,過去管理大師追求的目標,不外乎提高生產力,以最低成本生產出最大量的商品;問題是,今天的地球已商品過剩﹝超貧窮國家不在此內﹞,生產過剩的商品很快地便無處可去,因此過去的管理哲學是否仍適用於眼下利潤微薄、能源日乏的大環境,誠屬可議。

    有人說,「八十年代的顯學是管理,九十年代的顯學是資訊,二十一世紀的顯學是創意」;報導則指出,以往大家擠破頭想進去的MBA班,熱度已退,現在最熱門的是藝術碩士班﹝錄取率7%﹞,因為藝術的創意能為原本平凡的商品帶來想像不到的新價值;比較一下精品店裡一個三十萬的LV皮包和路邊攤上一個兩百元的皮包,就不難理解何以創意會取代大量生產而主導企業的成長了。

    那麼,以往那些五花八門的管理理論,是否也跟得上時代的轉變呢?使用那些理論的人,自己必須有分辨評估的能力;在21世紀的今天,若還死抱著八十年代的管理理論,以其凌駕醫療與學術專業,豈非抱殘守缺之舉?

  一如在健保初期,明訂多看多給,於是各醫學中心大張旗鼓,一個門診看一、兩百個病患;白天看不夠,再加夜間門診、清晨門診、黃昏門診、假日門診,有看有賺,大家拼命衝量;這不就有如八十年代的管理理論所鼓吹的,以計時的方式,無情地逼迫員工提高生產力,生產大量的產品﹝在醫院則是看大量的病人﹞!

    然而,隨著健保財務的短絀,現在的總額預算原則是─「要看多少,隨你看,但是不管看多少,給付就這麼多」;於是,泰勒那套管理理論就破功了,生病率愈高,醫院反而虧本越多,管理理論不堪時間的檢驗,過去的黃昏門診,悄悄地關閉大吉。

    以我們婦產科為例,二年前因門診老舊,遷移至新處重新規劃,希望讓婦女同胞享有較好的隱私權。大家攪盡腦汁,規劃了八個診室,誰料一心衝量的主管堅持規劃成十三間,以便多看多賺;改來改去的結果,新的診室不僅沒有更好的動線和隱私,反而不如舊地方便利,更使得各個相鄰的診室,雞犬相聞。如今業務萎縮,有三分之一的診室空在那裡,豈不令人扼腕?這就是一個管理理論運作失靈的活生生的例子。

    我們要怪的不是泰勒這樣的管理學家,而是把過時的理論強加在醫療專業之上的決策者;殊不知,有一位管理學者來院參觀,看到大大小小忙著搞「品管圈」,他不禁搖著頭說:「這種老掉牙的東西,你們怎麼還視若寶物?害得可憐的員工還得又唱又跳,弄些奇奇怪怪的品管圈名字!」

  權力與道德的衝突,在一般企業體系中是不可避免的狀況,遑論在醫院這種非營利機構理造成的衝突,必定更形尖銳;因此,主事者更需戒慎恐懼,否則極易倒行逆施、走火入魔,抹殺醫學中心之所以存在的核心價值!

    如前所言,世界已經由「管理」而「資訊」而「創意」;在創意掛帥的時代,醫學中心應該是最有發展空間的,因為醫學中心裏有一群金頭腦;假若能讓大家在研究與教育中發揮創意,不僅會帶來健保以外的龐大資源,也會讓日常醫療更有品質。

  說穿了,「管理」不外「人性」,不外「常識」,不外「本身的專業水準」。台大做為一個醫學中心,不應該再沈迷於過時的管理理論,而要回歸到一流大學醫學中心的核心價值。我常說“NTUH”﹝台大醫院的縮寫﹞,去掉“NTU”只剩一個“H”,台灣的“H”何其多,值得珍惜的其實是“NTU+H=NTUH”;NTUH該怎麼走下去,不用去唸管理研究所才能明白,我們自己心裡一清二楚,何需外求?