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上醫醫國_篇五[醫療面面觀]信037_他的名字不叫LMD
by 陳怡蓁, 2012-09-07 17:33, Views(1424)

篇五【醫療面面觀】

 

給醫學生的信37

他的名字不叫LMD

【前言】

    在台大醫院裡,大概每個醫生都知道“LMD”代表“local medical doctor,也就是「開業醫」;以“LMD”統稱診所醫生,有些類似《白色巨塔》中的財前教授,那種唯我獨尊的心態,這與醫學界袞袞諸公口口聲聲「走入基層」,是完全背道而馳的。

 

 

在台大醫院裡,大概每個醫生都知道“LMD”此縮寫的意思,它代表“local medical doctor,也就是「開業醫」;儘管很多病患都是由「開業醫」轉診而來,但在病歷上,在大、小醫生的口中,“開業醫”就是他們的代號,很少,甚至從未有人會說這是吳某某醫生、鄭某某醫生轉診來的。

其實以“LMD”統稱轉診的診所醫生,有些類似《白色巨塔》中的財前教授,他那種唯我獨尊的心態,這與醫學界袞袞諸公口口聲聲的「走入基層」,是完全背道而馳的。最近,科內討論的一個案例,更讓我對“LMD”這個詞深有所感。

  某日,一位診所的醫生打電話到產房,說有一位孕婦在他的診所發生痙攣,可能是子癇(eclampsia),要馬上將她轉到台大醫院;接電話的住院醫師將情況告訴總醫師,於是,一堆人馬上衝到急診處擺好陣仗,如臨大敵,準備一顯身手。

  不久,在警笛聲中,救護車送來這位孕婦。她的意識還算清醒,手上打著點滴;隨車的護士說,這位孕婦在車上又發生兩次全身痙攣。大家七手八腳,把她抬上急診處診室的推車,有人量血壓,有人裝上胎兒監視器。當胎兒監視器開始記錄七分鐘之後,病人又開始全身痙攣。於是,又是一陣忙亂;有人注意呼吸道有人趕快靜脈注射鎮定劑。

    幾十秒後,孕婦痙攣停止;此時有人注意到,原本診所打的點滴中所加的抗痙攣劑硫酸鎂(MgSO4)劑量不足,本來500c.c.內要加10MgSO4,但只加了2支,於是趕緊補足劑量,加快點滴速度。不過,一轉眼,孕婦又發生一次全身痙攣,弄得雞飛狗跳。幸好,隨著MgSO4輸入量的快速增加,孕婦的情況逐漸穩定,不再痙攣。五個小時後,緊急剖腹生產,生下一個2300公克的男嬰,母子均安。

  報告完病史之後,我請教住院醫生,那位開業醫的名字如何稱呼?住院醫生當場傻眼,在他的認知中,只要說“LMD”就夠了。我再問他,這位孕婦抵達急診時到底已經打了多少劑量的MgSO4?他又是一陣茫然,再問當日在場的大大小小人員,也沒人知道。

    後來我問他們,「當孕婦到達時,點滴瓶裡還剩多少c.c.?」有人回答說,當時點滴瓶中還有400c.c.以上的輸液;於是,我們可以合理推斷─診所醫生在500c.c.點滴中加了兩支MgSO4,而且給的量大概不超過100c.c.;明顯地,孕婦接受的MgSO4劑量很低,當然會有後續在救護車上的兩次,及抵達急診處之後兩次的痙攣。

  三十年前,我當住院醫生時,子癇病例不少,不像現在一年不到一個,實戰經驗當然相當豐富。當年,我們處理子癇病例的最高原則是─病人到台大醫院之後,不能再讓她發生痙攣;如果在我們眼前再發生痙攣,就代表處理得不夠好,而每一次痙攣都會增加孕婦中風、呼吸道阻塞或胎兒缺氧的機率,所以住院醫生可能會被電得很慘。

    今天,這個病例在我們急診處又發生兩次痙攣,顯然我們做得不夠好;假若產房的總醫師,在接到診所醫生的電話時,能夠問清楚MgSO4的使用情況,我們在急診處病人抵達時,馬上直接IV push二支MgSO4,也許,病人就不會在我們眼前痙攣。

  也許,在電話中,總醫師可以告訴診所醫生,子癇病人發生痙攣之後,防止再次痙攣的最好方法就是IV push MgSO4;至少可以請這位醫生在點滴內加足劑量,並加快點滴速度,同時告訴他在救護車上的重要事項,例如要注意病人有無呼吸抑制。

    然而,這一切都在「某LMD打電話來」的一句話中,大而化之。當時,我請教大家,今天這樣的討論場合,是不是該邀請這位診所醫生來參與;如此一來,很多當日的情況不就一清二楚?不但大家能學得更多,這位診所醫生也可知道病患的後續處置,並學習到往後處理類似情況的細節。

  只可惜,在「倫理牆」大放光芒的台大醫院裡,診所醫生卻往往只是姓名不詳的LMD,遑論請他參與討論;其實,台大醫院對診所醫生的輕忽早已根深蒂固,其來有自,例如台大醫院種種進修訓練,便完全將診所醫生排除在外,而未考慮到負面影響。

  舉例來說,最近由於乳癌的盛行,使乳房醫學日益重要,而當前台灣乳癌防治的最好對策,只有透過第一線醫生的普遍篩檢來早期發現一途,所以若能把第一期乳癌的比例,從現在的30%提升到60~70%,就可挽救不少生命和家庭;然而,目前第一線的醫生幾乎都沒有乳房醫學的訓練,只由屈指可數的幾十位乳房外科醫生,來處理每年五百萬婦女同胞的乳房醫療需求,因此,我們不難看見乳房被癌細胞侵犯得像個爛橘子的中年婦女。

    解決之道,只有趕快訓練第一線的外科、婦產科、家庭科醫生,培養他們進行乳房檢查的能力。於是,今年六月開始,我規劃出一個為期三個月的進修課程,讓第一線醫生針對乳房醫學進行有系統的學習,而能在影像、病理、放射治療、化學治療、基因診斷各方面,有完整的基本認識;目前已有七位學員受訓中。

  任何人都知道,最有機會接觸一般婦女患者的,莫過於診所的醫生;因此只要他們在為婦女進行年度子宮頸抹片檢查之際,同時做乳房檢查,不就可以很快地擴大乳癌篩檢的層面嗎?

    問題是,台大醫院的這類研修課程,只限地區醫院以上的醫生,經醫院推薦才能參與,一般診所的醫生則完全不具資格,根本不得其門而入;這項規定已行之有年,早在十年前,我訓練周產期醫生的時候就是如此;即便診所的醫生本來是教授,也不能參加研修課程。

    當然,有很多開業的婦產科醫生熱切希望參加這項研修,紛紛打電話向我詢問,但我卻礙莫難助;曾向教學部反映這個狀況,答案卻跟十年前一樣─「沒有前例,礙難照辦」,在費盡唇舌、對牛彈琴之後,我的結論是─台大醫院看不起診所醫生!

  筆者生長在一個婦產科診所的環境裏,懂事之後,就看遍孕產婦的種種苦難;也看到身為開業醫的父親,以一己之力,浴血奮戰,不眠不休地挽救無數在鬼門關邊緣徘徊的產婦及胎兒;他的貢獻,絕對不下於一位教授!所以,我自己雖然身處醫學金字塔的頂端,但總忘不了診所醫生的貢獻,也與開業醫生多所聯繫。

    記得多年前,台大醫院第一次推選「轉診楷模」時,我與許金川教授一起登榜。然而,儘管「走入基層」之聲不絕於耳,甚至連新進住院醫生的三個月的畢業後訓練(PGYPostgraduate year training)中,也排有一個月的「社區醫療」;不過,當年輕人看到台大醫院對診所醫生的輕視態度之後,要讓他們相信基層醫療的重要性,恐怕是緣木求魚。

  我衷心期望,不久之後,在台大醫院裡,每位將病患轉診來此的診所醫生,在我們人員的口中,都能有名有姓;而台大的醫生則能透過電話聯絡,向診所醫生詢問病患先前的病情及處置,討論會也能請診所醫生參與,以教學相長。我想,果爾如此,就是對醫學生及住院醫生最好的身教,效果絕對遠比光芒萬丈、亮得刺眼的「倫理牆」好上千百倍。

  多少年來,台大醫院輕忽診所醫生的積習,時至今日,難道仍舊無法改變嗎?若是如此,就請不要再口口聲聲地要大家「走入基層」了。