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上醫醫國_篇五[醫療面面觀]信032_從婦產科的今昔談如何選科
by 陳怡蓁, 2012-09-07 17:28, Views(688)

篇五【醫療面面觀】

 

給醫學生的信32

從婦產科的今昔談如何選科

【前言】

      想當年,要進入婦產科,可是醫學院裡的成績佼佼者才有機會曾幾何時,婦產科住院醫師乏人問津,台灣的產科或孕產婦照護也逐漸崩解,;面對價值體系與現實環境的變遷,學生選科的考量也在轉變……。

 

 

  時序進入十二月,各大醫院紛紛提早展開住院醫師的招募,因為誰也不想輸在起跑點上。

  當招募告一段落後,一位六年級同學發給大家一封e-mail,內容為台大醫院今年度的各科住院醫師申請人數與錄取名額;從申請人數/錄取名額的比數中,可以窺見現今醫學生對各臨床科的「好感度」─內科31(102/34)、外科1.51(28/19)、小兒科41(37/10)、皮膚科51(21/4)、復健科71(29/4),而婦產科竟是0.7/1(5/7)

  想當年,要進入台大婦產科,可是班上前十名的人才有機會,如今開出七個缺額卻只來五個應徵者,院方想挑人都沒得挑。然而,這樣的情況並非只發生在台大醫院,如長庚醫院婦產科只招到一個,而往日畢業生擠破頭想進去的馬偕醫院婦產科,則根本不用面試就直接錄取;婦產科的乏人問津,可見一斑。

  醫學院畢業生對於婦產科的好感度如此之低,問題出在哪裡?我想,可以從婦產科的特性及今昔情況的轉變,作一個分析。

    在所有的醫療科別中,要論「犧牲奉獻,照顧弱勢」的程度,婦產科絕對是數一數二;首先,不分晝夜、無時無刻待命的接生工作是毋庸置喙的,其次,婦產科所照顧的對象,是最最弱勢的孕產婦和胎兒、新生兒。

    儘管現代社會裡,「女男平等」、「尊重女權」、「兒童是國家未來的主人翁」等口號震天價響,但事實上,孕產婦和新生兒的社會價值是最低的,因為他們是最需要被照顧的對象;這也是為什麼一個國家的衛生水準高低,不是由癌症治癒率或心臟、肝臟移植成功率作為衡量標準,而是反應在孕產婦死亡率(Maternal mortality rate)、周產期死亡率(Perinatal mortality rate)、新生兒死亡率(Neonatal mortality rate)的數據上。

    由此可以理解,以醫療傳教為宗旨的基督教醫院,莫不特別著重婦產科與小兒科的緣故;而我回想三十年前,內江街台北護專婦幼衛生中心的醫生和助產士,他們對產科照護或孕產婦照護(maternity care)的投入,也帶著彷彿宗教信仰般的虔敬心情。

    但是,曾幾何時,台灣的產科照護或孕產婦照護卻在逐漸崩解─醫院裡,產科病房縮減或與他科共用,護理人員到處輪調,住院醫師則乏人問津。

    事實上,這是個普世現象。前一陣子,日本大阪大學婦產科Murata教授來信,希望我協助他做一份問卷調查,我才知道,原來日本目前也面臨婦產科、新生兒科招不到新進住院醫師的問題。

    在日本,婦產科早已被冠上「三K」科的標籤:Kitanai﹝骯髒﹞、Kigen﹝危險﹞、Kitzui﹝很累﹞,加上大環境的變遷,使得日本各大學醫院的婦產科都「等無人」,嚴重的程度驚動厚生省進行一項研究─何以醫學生拒絕了婦產科呢?為了進行比較研究,他們希望一併瞭解鄰近國家醫學生對婦產科的態度,因此希望我能協助調查台灣醫學生對婦產科的看法。  

    台灣在許多方面,不脫日本發展的軌跡,因此今年全國原本預定招收89名婦產科R1,卻只收到25名的窘境,自不令人意外;也許,再過幾年,替台灣婦女接生的只能是菲律賓醫生了!

    至於醫學生對於照顧最弱勢的婦孺的工作,為何如此興趣缺缺?且讓筆者舉幾個實例,讓大家自己體會:

   1.三十年前,筆者在台北護專婦幼中心擔任總住院醫師。一個寒冷的冬夜裡,在值班室正睡得入眠之際,突然一陣喧鬧後,我被護士從被窩中挖了起來;原來,另一位醫師在接生雙胞胎時,碰到了難題─第一個胎兒順利娩出,第二個胎兒破水後,卻變成橫位,因而生不出來。

    三十年後的今天,遇到這種情況,大概就馬上進行剖腹產,但當年卻得用「子宮內迴轉」(internal version)來解決問題。於是我穿上手術衣,帶上手套﹝沒時間刷手﹞,把左手伸入子宮,打算抓住胎兒的腳,慢慢地把他拉成臀位(footling breech),再以臀位娩出術(total breech extraction)將胎兒拉出子宮及陰道。

  由於破水已久,產婦的子宮緊得像是橡皮籠子,而我得在極度有限的空間中拉動胎兒,其困難可想而知─首先,不能太用力,以免拉斷胎兒的腳;其次,翻轉過程中不能太勉強,以免傷及子宮;第三,拉胎兒時,必需確保胎兒轉成prone position﹝面朝地﹞,若轉成supine﹝面朝天﹞就會使嬰兒卡住而無法拉出;更重要的是,若不能在幾分鐘內解決問題,胎兒就會窒息在子宮內。

    幸好,我的手氣和技術都算不錯,才順利地以臀位娩出胎兒,稍加急救之後,母子均安;雖然過程僅短短幾分鐘,我全身卻已經被汗水及血水給濕透了。

    在今日的實務情況裡,臂位娩出幾乎已經絕跡,更不要說子宮內迴轉;這種情況若直接剖腹產﹝要多拖上一些時間﹞,既不用提心吊膽,健保給付還更多。但以今天健保的觀點來看,雖然我在幾分鐘內完成這麼高難度的醫療,挽救了兩條生命,但因為我沒有使用什麼材料、藥品、手術、麻醉,所以健保給付的就是最基本的生產費。

  可知,這樣一個關乎兩條人命、花費十幾個小時的生產手術,健保竟只給付二萬元﹝含住院及新生兒費用﹞;相較之下,最近慢性白血病的新藥(Gleevec),一個療程就要上百萬,讓我不得不常跟學生感嘆道,「現在的世界,知識、技術不值錢,除非被包裝成商品」,由這個例子來看,不難得到印證。

    這樣的生產手術,母子均安之外的另一個結局很可能是─產婦或胎兒有併發症,使得接生醫生成了法院的常客。除此之外,如今各大醫院紛紛轉而注重形體美容、健康檢查……,遂將產科的病房及人力盡量壓縮。

    無論是哪一種情形,在這樣的價值體系與現實環境之下,難怪婦產科乏人問津;也使得不需在幾分鐘內面對病患生死的復健科、家醫科,成為醫學生選科之際的最愛。

  2.十幾、二十年前,台大醫院婦產部中,論接生技術最好、教學最熱心、人氣最旺者,莫過於余宗光醫師;他雖已年過六十,但仍日夜接生、樂此不疲,香煙和黑咖啡則是他的最愛。

    市立陽明醫院成立之際,他受邀擔任婦產科主任,努力提升業務;然而,就在某個夜晚,當他連續接生三個產婦之後,突然胸痛發作,經急救無效後,就此與世長辭。  很顯然地,余宗光醫師是在熬夜接生、過度疲勞的情況下,導致急性心肌梗塞發作,可謂馬革裹屍、鞠躬盡瘁;由此可以看出,熬夜接生對於婦產科醫生的身心負荷及壓力之鉅大。

  由上述二例可知,何以儘管醫學院努力加強倫理教育,但「上有政策,下有對策」,學生們無不「良禽擇木而棲」、「危邦不入,亂邦不居」,於是「識時務者為俊傑」,醫學生們還是以行動做出了「明智」的選擇─想來還是棄婦產科選擇復健科、家醫科,對自己的健康比較好。

    不過,面對選科的重大抉擇,同學們仍舊常有疑惑─究竟要如何選?我想,大家不妨從兩個層面自我檢視:首先,要問自己「屬於外科系性向還是內科系性向?」─外科系工作往往立竿見影,效果快,但壓力和責任也很直接;內科系工作則重多方思考,效果慢,壓力比較和緩。

    其次,是問自己「要做一線科還是二線科?」─一線科必須直接面對病人,彼此有直接的互動;雖然有時麻煩較多,但這些互動也有不少正面之處;二線科不必與病人直接互動,少費許多口舌,但同樣也少了直接感及人際資源的累積。

    從這兩個方向去考慮,再加上自己的家庭狀況、健康情況、期望的生活方式……,也許比較能做出適當的選擇。除此之外,請謹記─我們所處的大環境雖是資本主義的社會,但卻是「社會主義的醫療」,而「醫療大環境是我們所改變不了的」,所以「能改變的,只有自己」。