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白色斜塔_篇四[醫學研究]信025_勿忘孟德爾
by 陳怡蓁, 2012-09-07 17:03, Views(652)

篇四【醫學研究】

 

給醫學生的信25

勿忘孟德爾

【前言】

    台大醫學院一向不注重遺傳學,但在今天所謂基因體的時代,不注重遺傳學,根本是自絕於進步;因今天的基因體科學其實是以過去一百年,始自孟德爾的遺傳學為基礎,沒有正確的遺傳學觀念,要做好基因體研究不啻是緣木求魚。

 

 

  最近高雄張家三兄弟罹患ALD的報導,使遺傳疾病難得地接受到社會大眾關愛的眼神;在短短幾天之內,激起全台灣的關注,獲得高達七千萬捐款,幫助他們去美國就醫。

    遺傳疾病向來頗受大家的忌諱,它不像心臟病、肝炎……,廣為社會大眾討論與關注。以往,在一般認知中,遺傳疾病似乎屬於罕見疾病;不過,隨著基因體研究的進步,我們已經知道,大部份疾病都有遺傳的成份(genetic component)

    例如,感冒流行時,四處都是病毒,有的人發燒、咳嗽、流鼻水,甚至轉為肺炎,但有的人卻一點事都沒有;一樣的病毒,導致二種不同反應,過去我們說這是因為每個人的抵抗力不同所致,殊不知抵抗力的差異,其實就存在先天的成份,也就是遺傳因素的作用。

    近來,有人認為“Cancer is an acquired genetic disease”;而現今基因體醫學的努力,有很大一部份其實是希望解析出各種疾病,尤其是癌症、高血壓、糖尿病,這些慢性疾病的遺傳成份;以針對該遺傳成分,尋找診斷和治療的標的。

  疾病中,遺傳成份最清楚的,莫過於所謂的單一基因疾病(single gene disease)了;也就是某個基因壞了,因此造成某個疾病。在台灣常見的單一基因疾病,包括地中海貧血、血友病、肌肉萎縮症、軟骨發育不全侏儒症……等;最近時常上報的玻璃娃娃、漸凍人,及許多罕見疾病,都是單一基因疾病。

    人類有30000基因,照理說,應該有30000種單一基因疾病,不過目前只發現7000種;這些單一基因疾病,約佔所有疾病的5%,雖然總數目不多,但每種病的病情各異,診斷與治療相當困難,加以每種病的病人數目不多,使得這些單一基因疾病的病患,常成為醫院裡的遊牧民族,漂泊在各科之間。

    且讓我舉一個結節性硬化症(Tuberous sclerosis, TSC)病人的遭遇為例。TSC是自體顯性遺傳的單一基因疾病,它是由TSC1基因或TSC2基因的突變造成,會在全身產生良性的結節﹝病理上為過誤瘤(harmatoma)﹞。病人小時候常有癲癇,皮膚有典型變化,其後的症狀則視結節所生長的器官而定。

    最近,有位20歲左右的TSC女性患者,她從小就因癲癇接受藥物治療,臉部皮膚有典型TSC的變化,故從小就被診斷為TSC。前兩年,當我們透過TSC病友會替所有TSC病友做基因突變分析時,已經確定她是TSC1基因突變。

  近來,她因為腰痛及血尿住進腎臟科,這是TSC病友常見的症狀,原因常是腎臟受大型結節壓迫所致。她住院之後,經過包括CT及血管攝影等影像檢查,確定是TSC所致的大型腎臟過誤瘤;病人希望接受動脈栓塞,使腫瘤縮小,以減少壓迫症狀,但主治醫師認為栓塞使腫瘤縮小,只是暫時緩解,以後還會再長大,故未予安排栓塞手術,病人於是在住院2周之後出院。

    由於症狀並未緩解,家屬透過病友會求助於我,於是我指派遺傳諮詢師安排她於泌尿科住院,並商請有經驗的主治醫師負責;經確認腎臟腫瘤沒有惡性跡象之後,再請放射科醫生進行栓塞手術。其後,腫瘤縮小、症狀改善,病人出院,重回工作崗位;但在兩次住院之間,病人的情緒極為低落,自認罹患無藥可醫的絕症,甚至一度拒絕所有的醫療。

  這件案例的處理,腎臟科醫生不贊成栓塞手術,在醫療上是站得住腳的;因迄今為止,由於經驗不多,教科書上並無TSC腎臟過誤瘤的標準治療;不過,為了緩解壓迫症狀,近來逐漸有不少TSC病患接受栓塞手術。

    雖然尚無法證明栓塞手術可延長腎臟功能,以延後換腎或洗腎的時間,但對症狀的緩解及維持病人生活的正常,確有助益;加以血管攝影加上栓塞的副作用,在可以接受的範圍,因此,在TSC病患看來,栓塞手術是值得一做的。

  處理遺傳疾病的原則,最基本的精神其實相當單純,就是無指向性諮詢(non-directive counselling)—醫療人員當對病患及其家屬,陳述所有已知的相關醫學知識,包括該病患的情況、可能的診斷及治療、治療的效果及副作用;然後,在不違反法律,和沒有醫學禁忌症(medical contraindication)的情況下,按照病人的意願進行診療。

    由此案例看來,在法律方面,栓塞手術沒有問題,也無明顯的醫學禁忌症;何況, 根據無指向性諮詢的原則,按照病人的意願,於血管攝影時順帶施行栓塞手術,應該是可行的醫療。

  這個案件突顯的問題是,雖然內科醫生一向學問最大,唸的書最多,但對醫學遺傳其實相當陌生,所以未能掌握處理遺傳疾病的最基本精神—無指向性諮詢。不過,這也不能怪罪特定個人,因在他們的學習過程中,很少甚至全無醫學遺傳的訓練;在這樣的環境下成長,即使已經位居主任或是教授,對醫學遺傳的認知仍舊十分有限,會發生前述對TSC這種單一基因疾病的處理過程,也就不令人意外。

    令人遺憾的是,儘管許多人都在研究某個基因,甚至主導全國的基因體研究,但是卻連最單純的單一基因疾病,都沒能妥善處理;不禁要令人懷疑,他們主導基因體研究的方向是否正確?

  我曾與主導基因體研究的高層,討論過這個問題。他們認為,這些單一基因疾病的診療,只是臨床的問題,而非屬國家基因體的研究對象,因為TSC的基因已知,乳癌的基因BRCA1&2已被發現。所以,這些單一基因疾病,就如此被排除在國家基因體研究的範圍之外了。

  過去,我們很天真地以為,一個遺傳疾病只要找到基因,問題就解決了;事實上,今日TSC的基因雖已被發現,但我們對TSC基因突變何以會造成TSC的種種症狀,卻仍一無所知。

    目前,對TSC基因功能的了解,只知道它在果蠅身上可以控制細胞大小,但無法解釋在人類身上,TSC基因的異常何以會造成過誤瘤;因此,我們對基因功能的研究,其實還有很長的一段路要走。

  寫到這裡,要傳達給同學們的訊息是─好好地回頭掌握一些醫學遺傳學的核心內容;另一方面,以後在接觸病人時,務必仔細詢問家族史及遺傳病史,家族樹要好好地畫三代,符號要用對。我看許多病歷,家族樹都是虛應故事,符號也使用錯誤;反而,去看護理記錄上護士畫的家族樹,常常還比較正確、仔細。

  絕大部份疾病都有其遺傳成份,因此家族史、家族樹的了解,是絕對必要的;可惜的事,除了婦產科、小兒科較有醫學遺傳方面的訓練之外,其他各科大概都是空白。台大醫學院及醫院一向不注重遺傳學,但在今天所謂基因體的時代,不注重遺傳學,其實是自絕於進步。因為,今天的基因體科學實際上是以過去一百年,始自孟德爾的遺傳學為基礎;沒有正確的遺傳學觀念,要做好基因體研究,不啻是緣木求魚;所以,同學們,可別忘了孟德爾先生!