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白色斜塔_篇三[學習建議]信13_證據與邏輯
by 陳怡蓁, 2012-09-07 16:40, Views(552)

篇三【學習建議】

 

給醫學生的信13

證據與邏輯

【前言】

    許多醫療爭議,往往是因醫生忽視了支持其醫療診斷的證據與邏輯所致。「證據」大概比較容易瞭解,但什麼是「邏輯」?簡單地說,判斷是否合乎邏輯的方法就是──「有沒有自相矛盾?」。

 

 

  前一陣子,在BBS上看到某醫院發生一起事件─一位乳癌手術後的病人,因點滴中的維他命B1引起過敏性反應(anaphylaxis)致死,結果高等法院判決該醫院及主治醫生需付給患者家屬450萬元,以為補償。

  B1引起過敏致死的機會少之又少,幾乎未曾聽聞,此案例算純屬意外,何以醫院及醫生仍被判必須賠償呢?我想,癥結可能是在「邏輯」上:病人是因B1而過敏致死,若醫生不給B1,應該就不會導致過敏致死;那為什麼要給B1呢?這位病患有缺乏B1的任何症狀嗎?

  對醫生而言之,手術後點滴中加入B1可能是許多醫院行之已久的一個例行公事,並無特殊目的與意義,只是為了替病患補充營養,未料病患卻發生過敏;而法官所見則是──「病患並無給予B1的醫療需要(medical indication),卻被給予B1」這種不合邏輯的情況;當該醫生缺乏證據證明給予病患B1的合理性,醫院及醫生便處於不利的地位。

  我上課時,常常提醒同學將來在做任何診斷或處置時,必須隨時想到「證據」與「邏輯」──我做這種診斷的證據夠嗎?這種處置合乎邏輯嗎?當我們下了一個心臟衰竭的診斷時,證據夠嗎?決定做開腹探查時,邏輯對不對?

  「證據」大概比較容易瞭解,但何謂「邏輯」?「邏輯」看似難懂,其實簡單地說,判斷是否合乎邏輯的方法就是──「有沒有自相矛盾?」。

    舉例來說,我曾經看過某個案例──一婦女要求醫生幫她取出放置多年的子宮內避孕器,醫生直接進行取出手術,結果導致該婦女子宮穿孔,傷及小腸。問題出在那裡呢?當時,子宮口看不到避孕器的尾線,醫生直接擴張子宮頸並抓取子宮內避孕器;三弄四弄,沒抓出子宮內避孕器反而穿破了子宮底,傷及小腸。當然免不了掀起一場風波。

    事實上,那位婦女的避孕器早已自行掉出子宮,體內已無避孕器。此種案例便是由於處置缺乏邏輯,貿然進行了一個「沒有先確定病人的避孕器還在子宮內,就直接進行取出避孕器的手術」。

    合乎邏輯的作法是──子宮口看不到子宮內避孕器的尾線時,應該先做超音波,看看避孕器是否仍在子宮腔內?若在,位置是否正常?有無穿入子宮壁?避孕器還在子宮腔內且位置正常才進行取出動作;假若子宮腔內並無避孕器蹤影,就得進一步照腹部及骨盤腔X光,看看避孕器是否已穿透子宮壁進入骨盤腔。假使超音波及X光都看不到避孕器,則避孕器可能已經掉出體外,只是病患自己不知道;如此一來,當然不用進行避孕器的取出,也不會導致意外的傷害了。

  有些醫生在看不到避孕器尾線時,仍然會直接進行避孕器的抓取──反正抓抓看,抓到了取出來,就解決了問題。但有經驗的醫生都知道,擺放已久的子宮內避孕器常不易取出,勉強施行極易引起傷害,因此先行確定避孕器的位置後再進行取出,才是最安全也最合乎邏輯的作法。

  行醫多年來,看到引起爭議的醫療案件,往往都是因「證據不足」或「邏輯不對」所致;我的博士班學生中,內、外、婦、兒、神經、放射等各科醫生都有,在研究上他們也常常會有「證據不足」或「邏輯不對」的情況,所以平日跟他們進行討論時,雖然內容五花八門,但我通常只需靠「證據」和「邏輯」這兩個原則,就能指出他們不足之處,電得他們哇哇叫。

  因此,再次提醒未來的醫生們,別忘了常常以「證據」和「邏輯」這兩項標準,來檢視自己所做的診斷與處置。