LMSSitesePortfolioRegisterLogin
白色斜塔_篇二[醫學教育]信06_THINK.魏炳炎教授的鬱卒-臺灣的醫學教育是技職教育?!
by 陳怡蓁, 2012-09-07 16:17, Views(916)

篇二【醫學教育】

 

給醫學生的信06

THINK

魏炳炎教授的鬱卒臺灣的醫學教育是技職教育?!

【前言】

    如今想來,魏教授桌上放著“THINK”的牌子,一方面當意在自我勉勵,一方面可能在提醒台大醫科的人要避免世俗化,更別忘記自視為菁英,尋求菁英的訓練與磨練,更要擔負起菁英的責任與重擔。

 

 

    第二次世界大戰之後,台大婦產科醫局的建立,可謂由魏炳炎教授一手主導。魏教授與筆者年齡相去三十餘歲,筆者在婦產科擔任住院醫師時,魏教授已任台大醫院院長,在科裡的接觸僅止於每週的病例討論會;1978年筆者回台大擔任講師,魏教授正好屆齡退休。在不算頻繁的接觸中,魏教授的某些言行舉止仍然讓筆者留下深刻印象,也足以反映其學者風範。

    記憶中,魏教授的辦公室陳設簡單,只有一個辦公桌、一張扶手椅和壁角一張歐式靠椅,最令人印象深刻的,則是桌上一塊長約三十公分的三角狀立牌,白色面板上刻有“ THINK”一字。每回有事找他,總見他靠在扶手椅上,抽著煙斗,望向窗外青空,似乎正思考某個深遠的課題。

    三十年來,筆者從事教學、研究和醫療,一路走來,也似乎漸漸能體會魏教授以“THINK”自勉的源由。

    觀諸今日的大學醫院,大家生活的註腳就是—忙,忙著開會、看病,黃昏、週末都有門診,還要跑公館,跑雲林……;不止年輕人忙,愈資深、職位愈高的更有開不完的會(尤其身兼幾個一級主管的教授)。人的體力、時間及腦力有限,天天忙碌,恐怕“ think”的時間就不夠。所謂「謀定而後動」,「謀」即由“think”來;愈高層者,愈需充分時間思考大方向,因為一個錯誤的決策,可能使整個機構偏離發展主流,耗費幾十年的功夫還不見得能追回。

    古老的英國劍橋大學,僅僅一個Cavendish Laboratory,就出了13位諾貝爾獎得主。造訪過的人,無不驚異於其建築竟如此古老甚至破舊,毫無先進複雜的儀器設備;但其中的學者經由不斷思考與腦力激盪,卻創造出突破性的學術成就,使人類文明更上一層樓。

    人類不同於其他生物之處,主要在於大腦;使人類出現莫札特、貝多芬、達文西、畢卡索、海明威、川端康成、愛因斯坦等各領域的佼佼者。人類的腦力是無窮盡的,愛因斯坦的成就眾所周知;聽說他從未動手作過物理實驗,只憑著紙、筆和腦子,就成就相對論那樣的曠世鉅作。

    有位前輩說:「台灣的醫學教育是技職教育」,這句話正是筆者三十年來看台灣醫學教育的結論。也許你不相信,醫生們唸完一冊冊厚重的原文書,怎算是技職教育呢?之有此嘆,在於台灣醫學教育及臨床訓練,基本上著重的是如何看病,說來就像技術學校教學生如何修汽車一樣。

    台灣的教育體系分為大學體系及技職體系,大學體系為:高中大學部碩士班博士班,技職體系為:高職技術學院,其中一大差別即有無研究所(現在技術學院也有研究所)。以此標準來看,醫學院正規的管道裡,學生唸完醫學系就直接進入住院醫師訓練,以訓練看病的技術為主,雖過程中要唸不少書籍期刊,它還是一種技職教育;因為完成住院醫師訓練,拿到的是醫師的執業證照,而非學位。在醫學系之上,以往並無研究所,不像化學系有化學研究所,電機系有電機研究所,中文系有中文研究所;直到近年,醫學院才勉強有臨床醫學研究所的設立。

    然而,臨床醫學研究所的專任師資不多,且無全職(full-time)的研究生,都是臨床醫生在臨床工作之餘做研究。以台大醫學院來看,臨床科系共有266個正職的教師,卻只有一個臨床醫學研究所,一年招收15個博士研究生、30個在職碩士班學生。反觀分子醫學研究所,有4個正職的教師,每年招收20個碩士班學生、10個博士班學生;而醫學工程研究所有13個正職的教師,每年招收50個碩士班學生、20個博士班學生。為何醫學系有266個正職的教師(150個教授、60個副教授、50個助理教授及講師),卻不能多設幾個與臨床醫學相關的研究所,招收優秀的研究生,在這些經驗豐富的臨床科教授指導下,從事與疾病最相關的研究呢?筆者常百思不得其解。

    有一種說法是,假設醫學系多成立一些研究所,老師們的注意力就會集中在研究生身上,而忽略醫學生的教育,因研究生能替教授做論文。依此邏輯,藥學系也有大學部的學生,藥學系設了兩個研究所及一個研究中心,就不會有忽略大學部學生的問題嗎?解剖學科、生化學科、生理學科……主要的任務也是大學部學生的教學,何以都能設立研究所?有人則說,臨床科系的老師只會看病,根本沒能力指導研究所的研究生;我不確定所有的臨床科系老師都能好好指導全所的研究生,但至少每科都有部分老師具此能力,這是無庸置疑的。

    其實,並非每個醫學系學生畢業後都得上研究所,大部分的人還是接受臨床訓練,成為臨床醫生,然而一定要有部分的人走專業研究的路子。由於醫學系的訓練是以疾病、器官為主,而非專注於某種生理現象或生化反應,所以醫學系出身的研究者可以統合各研究領域,以新的物理、化學、資訊、電機……的發展應用於疾病的研究。故筆者一向主張,醫學系應有跨科的研究所,如心臟血管研究所、神經科學研究所、再生醫學研究所、癌症醫學研究所……,招收醫學系及其他背景研究生,進行以疾病為導向的研究。

    可惜,目前國內的生物醫學研究機構,如中研院、國衛院、各大學的生命科學系相關研究所,雖不乏優秀的基礎研究學者,但因他們對器官及疾病並不熟悉,往往找不到具有臨床意義的研究切入點。而醫學系因自己無研究生,只能「靠行」到既存的基礎研究所;但即使進去了,也是外人,分配研究生只能排在最後。何況,大部分的臨床科醫生連要參與研究所教學的門檻都摸不到。久而久之,臨床科系的教師被認為應以專心看病為主,做研究卻沒研究生,就靠一些過客研究助理來撐場面。

    筆者研究團隊裡有位第七年主治醫師,雖然經驗是世界知名的立體超音波專家,但他連個教職都沒有,做研究只能靠來來去去的助理東拼西湊;反觀當年他的中學同學已是電機系教授,手下有幾十個研究生,研究經費用不完。至此,你也許能了解為何說醫學教育是技職教育了。

    因此,筆者接觸到許多的主治醫師,覺得他們的腦力大概只開發了十分之一,實在相當可惜,尤其是在這講求知識經濟的時代;我不敢說他們都是天才,但至少不笨,能通過聯考的層層篩選,必需數學、物理、化學、英文都在水準以上,這並不容易。例如,指揮抗煞的李明亮教授,在醫科畢業前就讀完圖書館裡所有的遺傳學書籍,畢業後留學英國攻讀生化學博士,再赴美專攻醫學遺傳;年輕一輩則有個南加大的鍾正明教授,他雖是病理學教授,卻以鳥類羽毛從事發育生物學的研究,成果發表在去年的《Nature》。醫學系許多學生入學時本是“cream of the milk ,無奈環境使我們很少“THINK”,無法開發我們的腦力,使大部分的腦細胞隨著歲月老去(apoptosis)。

    目前,國內有十七所醫學中心,其實也不必要求各家都專注於研究;但就像政府目前在160所大學中要擇優設立研究型大學,醫學中心之中也該有少數幾個研究型醫學中心,專門以研究為導向,才能提升本土的醫學研究水準,帶動整個國家的生技產業。假若真要成立研究型醫學中心,台大醫學院及醫院當然是首選;然而,目前的情況是醫學中心紛紛仿效長庚,想在各地設立分院,形成醫療體系,以爭奪更多的病人,運用管理的方法取得營運的優勢。大學醫學中心主事者在這種大環境之下,也蒙著頭紛起效尤;致使最有研究能力的主治醫師奔波於各分院,在最有創造力、最能衝的年歲裡,卻不能投身於研究,難怪國內的生物醫學研究雖有進步,但與世界相較,卻是難以忘其項背。

    愛因斯坦曾在1942年指出:「如果一個人在三十歲之前,沒有對科學做出偉大的貢獻,那麼他永遠不會再有機會了。」更有學者指出,科學的生產力確實會隨年齡而衰退,三分之二的科學家,其實都在30歲中期以前獲得個人最重大的貢獻,這是紐西蘭的金澤博士從280位偉大科學家的生涯得出的結論。當私立醫學中心可以讓他們的年輕主治醫師出國三~五年去進修博士學位的時候,身為龍頭的台大,主治醫師卻得在雲林待上兩年,出國進修也以一年為限;即使台大醫學生的資質再好,土生土長地閉門造車,怎敵得上在世界一流的實驗室確確實實地紮根?

    去年以來,筆者跟六年級學生每周一次上討論課時,都在二號館請他們喝咖啡、吃鬆餅、聊天漫談(一學期就吃了六千多元)。不同於我們從前的大班教學,現在的醫學生都經過小班教學,PBL的洗禮,照理應較能與老師有所互動;令人失望的是,大部分的六年級醫學生還是很少表示意見,即使一個個要求他們發言,大部分仍三緘其口,不然就是不知所云;問及最近基因體科學的一些進展,也少有人有印象。

    他們的被動態度,讓筆者不禁懷疑,費了大家九牛二虎之力的小班教學,到底成效如何?筆者以為,這些六年級生(民國六十年代出生)經過制式的國中、高中教育後,加上在醫學院這種封建的氣氛,且閉鎖又世俗化的價值體系下成長,其實已被定型,小班教學雖好,卻無法改變他們既定的學習模式;所謂「三歲定終身」,小班教學的功效恐怕要在八年級生的身上才看得出來。

    筆者在跟研究生接觸之際,常問他們有無看《Nature》或《Science》的習慣,發現常看的研究生少之又少,多數根本沒翻過。其實每星期出版的這兩本期刊,篇首都有“View and News”的部分,就像新聞報導,將各學門最重要的發展以簡單易懂的文章加以報導;從中能輕鬆地瀏覽各學門的最新發展,而醫學的進步其實有賴物理、化學、資訊、生物學……的進步,久讀自能體會科學發展的脈動。

    筆者50歲以前也從未摸過《Science》與《Nature》,覺得如此高深的學問離我們太遠,而只看自身專門領域的期刊。50歲後改走研究路線,才覺得閱讀這些期刊的好處,畢竟一個新的科學發展要延伸到專科領域,可能要好幾年,為避免落伍,就得從這些頂尖期刊看起。「凡看過必留下痕跡」,在研究過程中,也許你看過的一句話、一篇文章,日後就會激發出智慧的火花;要“THINK”也要有些素材,這兩本期刊中的跨領域知識,正是最好的素材。

    在目前的環境及氣氛下,醫學中心嗅不到“philmath”(愛智)的氣息,大家講究的是便民、績效、成本、效率。一位較年輕的醫學院院長在參加了一整天的醫學倫理研討會之後說:「醫院天天講『管理』,醫學院天天講『倫理』,我們只好相應『不理』。」其實,台大醫學中心的使命是開發台灣醫學生的腦力,配合其他學門的發展,以「上醫醫國」的角度,解決台灣人民,甚至全世界人民的健康問題。醫治個別的病人固然重要,但這是各醫學中心經過良好訓練的醫生都能做到的(當然要有好的醫療與教育制度);然而,提升台灣醫學研究水準、創造知識經濟、造福全人類的使命,卻是台大醫學中心無可推卸的責任,也是台大醫學中心存在的價值。

    由於深覺“THINK”的重要,筆者十分憧憬在下班時間,各方高手齊聚一舒適的空間中,吃點東西、喝喝小酒,無拘無束地交換想法及研究心得;此際,意外迸發的智慧火花也許就是科學突破的契機。筆者曾嘗試每個月一次,週六下午舉辦這樣的活動;準備了最好的場地、可口的點心、紅茶、咖啡甚至紅酒,邀請學有專精的學者來講述他們最新的發展,希望塑造出愛智的氣氛,提供各學門腦力激盪的機會;可惜出席的人總是小貓兩三隻,雖透過E-mail通知所有的老師,但老的忙開會,小的忙值班或家庭,三次之後,只好自承失敗宣布收場。

    話說回來,在戰後物資極度匱乏的年代,魏炳炎教授還是做了不少現在看來頗具遠見的措施:1.與美國華盛頓大學(Seattle)及美國海軍第二研究所(NAMRU-2)合作設立「病毒研究中心」, 是今日人類疣狀病毒(Human papilloma virus)研究的前身;2.建立臺灣人婦女骨盤構造的常模以及其與生產的因果關係;3.引進超音波掃瞄儀器;4.進行「滋養層細胞腫瘤」的完整研究;5.建立生殖內分泌研究室;6.派員赴美研習「羊水染色體檢查」。

        今天,超音波檢查已是日常醫療不可缺少的一環,不過大概少有人知,四十年前是由於魏教授大手筆地引進當時還是雛形的超音波掃瞄儀,供陳皙堯教授摸索嘗試,方為臺灣超音波醫學的發展奠下基石。而今日基因體醫學大行其道,可知三十年前魏教授就派人赴美研究羊水染色體檢查,可惜當時正值臺灣退出聯合國,一片風聲鶴唳,學成歸國的人只回來幾個月就又避秦去了,使得臺灣羊水檢查在十年後才又重新萌芽。

        年輕的我們,常稱魏教授為腦科醫生(Brain surgeon),意謂他是動腦不動手的外科醫生;確實有一次他做剖腹產,陣容空前龐大,甚至勞動全身麻醉,結果手術歷時三小時(李卓然教授,用Ketamine只要二十分鐘)。不過,自己做了三十年的臨床,現在深深覺得「技術大家很快便能學會,只有思考與遠見,才能確保自己不落伍」,所以我自己也變成“Brain surgeon”。

    最近有一例第四期卵巢癌,因為橫膈膜與肝臟間有一個5公分的腫瘤,婦科醫生都不敢動手,而只接受輔助化學治療;由於家屬及病人的生存慾望強烈,所以我出面召集了一個包括一般外科、胸腔外科以及骨盆外科的團隊,做了規模浩大的減量(debulking)手術,然後在白血球生長因子(GCSF)的支援下進行強力化療。目前CA-1254000 ng/ml下降到99 ng/ml。這個手術實際上是以一般外科及胸腔外科為主力,但若無筆者出面掌舵,大概沒有一個外科醫生願意單獨出手;這顯示技術固然重要,但需要brain去組合協調,才能發揮最大效用。開刀技術最高明的李卓然教授對魏教授最為敬佩,我想他大概是最能了解魏教授brain的厲害吧!

        魏教授的成長之路,是從高等學校到帝國大學,跟李登輝前總統相同。最近筆者讀了《武士道》一書,方了解在戰前的日本,其高等學校、帝國大學乃是培養菁英的途徑;這條路講求的不是職業訓練,而是「知識分子如何追求知識、智慧」的訓練,這可從李總統半自傳式的《武士道》一書看出端倪。

    當年,年輕的我們,老覺得東大畢業的魏教授,似乎和本土畢業的老師們格格不入,想法上常有一段距離,覺得他有點臭屁。但現在看到世界大學排名,東大是第13名,台大則是第200名,而《Science》及《Nature》雜誌裡,東大是常客,台大則是門外漢,才知原來差別在此。台大醫科的學生無庸置疑是臺灣的菁英,但是我們不把菁英當菁英教,而驅策他們世俗化、長庚化、市井化。

    人類文明的突破,固然有賴大眾的努力及環境的改善,研究顯示,突破的產生仍然有賴菁英來創造,只可惜台大人的出路只有雲林一途。筆者百分之百相信,雲林絕對出不了菁英,而台大醫學院的前途也不在雲林!

    如今想來,魏教授桌上放著“THINK”的牌子,一方面意在自我勉勵,一方面可能在提醒台大醫科的人要避免世俗化,更別忘記自視為菁英,尋求菁英的訓練與磨練,更要擔負起菁英的責任與重擔。

       多少年來,我們總覺得魏教授老是默默不語,顯得有些落落寡歡,有點鬱卒;現在想來,也許受過菁英教育並強調思考的他,在台大這個世俗化的環境中,是不得不「鬱卒」了。

 

What is wider than the sea?

The sky!

What is wider than the sky?

The brain!

─modified from Victor Hugo─