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給醫學生的二十封信_[信之十七]-勿忘孟德爾
by 陳怡蓁, 2012-09-03 14:51, Views(1109)

給醫學生的信之十七

 

勿忘孟德爾

 

謝豐舟

 

  最近高雄張家三兄弟罹患ALD的報導,激起了全台灣的關注。短短幾天,匯集了七千萬的捐款,幫助他們去美國就醫。遺傳疾病難得地接受到社會大眾關愛的眼神。

  遺傳疾病向來頗受大家的忌諱,它不像心臟病、肝炎……廣為社會大眾討論與關注。過去,遺傳疾病似乎屬於罕見疾病。不過,隨著基因體研究的進步,我們已經知道,大部份疾病都有遺傳的成份(genetic component)。當感冒流行時,到處都是病毒,有的人發燒、咳嗽、流鼻水,甚至肺炎;有的人卻一點事都沒有。一樣的病毒,二種的反應。過去我們說這是因為每個人的抵抗力不同所致。抵抗力的不同,其實就有先天的成份,也就是遺傳因素在作用。近來有人認為“Cancer is an acquired genetic disease”。現在基因體醫學的努力,有很大一部份其實是希望解析出各種疾病,尤其是癌症、高血壓、糖尿病,這些慢性疾病的遺傳成份。針對之,尋找診斷和治療的標的。

  疾病中,遺傳成份最清楚的,莫過於所謂的單一基因疾病single gene disease)了,也就是某個基因壞了,就造成某個疾病。在台灣常見的單一基因疾病,包括地中海貧血、血友病、肌肉萎縮症、軟骨發育不全侏儒症……。最近時常上報的玻璃娃娃、漸凍人,以及許多罕見疾病都是單一基因疾病。人類有30,000基因,照理說,應該有30,000種單一基因疾病,不過目前只發現7,000種。這些單一基因疾病約佔所有疾病的5%,雖然總數目不多,但每種病病情各異,診斷與治療相當困難,加以每種病的病人數目不多,這些單一基因疾病的病患,常常成為醫院裡的遊牧民族,漂泊在各科之間。且讓我舉一個結節性硬化症(Tuberous sclerosis, TSC)病人的遭遇為例。

  TSC是自體顯性遺傳的單一基因疾病,它是由TSC1基因或TSC2基因的突變造成,會在全身產生良性的結節(病理上為harmatoma)。病人小時候常有癲癇,皮膚有典型變化,其後之症狀則視結節所生長的器官而定。最近,有位20歲左右的TSC女性患者,她從小就因癲癇接受藥物治療,臉部皮膚有典型TSC的變化,因此從小就被診斷為TSC。前兩年,當我們透過TSC病友會替所有TSC病友做基因突變分析時,已經確定她是TSC1基因突變。

  近來,她因為腰痛及血尿住進腎臟科,這是TSC病友常見的症狀,原因常是腎臟大型結節壓迫所致。她住院之後,經過包括CT及血管攝影等影像檢查確定是TSC所致的大型腎臟過誤瘤誤,病人希望接受動脈栓塞,使腫瘤縮小,減少壓迫症狀,主治醫師則認為栓塞使腫瘤縮小,只是暫時,以後還會再長大,因此未予安排栓塞手術,病人於是在住院2周之後出院。由於症狀並未緩解,家屬透過病友會求助於我,於是我指派遺傳諮詢師安排她於泌尿科住院,並商請有經驗的主治醫師負責,經確認腎臟腫瘤沒有惡性跡象之後,再請放射科醫生進行栓塞手術。其後,腫瘤縮小、症狀改善、病人出院,重回工作崗位。兩次住院之間,病人情緒極為低落,自認為罹患無藥可醫的絕症,甚至一度拒絕所有的醫療。

  這件案例的處理上,腎臟科醫生不贊成栓塞手術,在醫療上是站得住腳。因為迄今為止,由於經驗不多,教科書上並無TSC腎臟過誤瘤的標準治療。不過,為了緩解壓迫症狀,近來,逐漸有不少TSC病患接受栓塞手術。雖然尚無法證明栓塞手術可以延長腎臟功能,延後換腎或洗腎的時間,但對症狀的緩解,病人生活的維持正常確有助益。加以血管攝影加上栓塞的副作用在可以接受的範圍,因此,對TSC病患看來是有所助益的。

  處理遺傳疾病的原則,最基本的精神其實相當單純,就是non-directive counselling。醫療人員對病患及其家屬陳述所有已知的相關醫學知識,該病患的情況,可能的診斷、治療,治療的效果及副作用。然後在不違反法律,以及沒有醫學禁忌症的情況下,按照病人的意願進行診療。此一案例看來,栓塞手術在法律方面沒有問題,也沒有明顯的medical contraindication。何況,栓塞手術是附帶在已經對該病患施行的血管攝影,根據non-directive counselling的原則,按照病人的意願,於血管攝影時順帶施行栓塞手術,應該是可以接受的醫療。

  這個案件突顯的是:雖然內科醫生一向學問最大,唸書最多,但對Medical genetics其實相當陌生,所以未能掌握處理對遺傳疾病的最基本精神—nondirective counselling。不過,這也不能怪罪特定的個人,基本上這是因為在他們成長學習的過程很少,甚至全無,醫學遺傳的訓練。在這樣的環境成長,當然,不管是已經做到主任,或是教授,對醫學遺傳的認知還是十分有限。當然,發生前述對TSC這種單一基因疾病的處理過程,也就不令人意外。令人遺憾的是,儘管許多人都在研究某個基因,甚至主導全國的基因體研究,但是卻連最單純的單一基因疾病都沒能妥善處理,不禁令人懷疑他們主導基因體研究的方向是否正確。

  我曾與主導基因體研究的高層,討論這個問題。他們認為這些單一基因疾病的診療不是研究,這只是臨床的問題,不是國家基因體研究的對象,因為TSC的基因已知,乳癌的基因BRCA1&2已被發現。所以,這些單一基因疾病也就被排除在國家基因體研究的範為之外了。

  過去,我們很天真地以為,一個遺傳疾病只要基因找到了,問題就解決了。事實上,今天TSC的基因雖然已經找到,但我們對於TSC基因突變何以會造成TSC種種的症狀,卻是一無所知。目前對TSC基因功能的了解,只知道在果蠅身上它可以控制細胞大小,但無法解釋在人類身上TSC基因的異常何以會造成過誤瘤。因此,我們對基因的功能其實還有很長的一段路要走。

  寫到這裡,給同學們的訊息是,好好地回頭掌握一些醫學遺傳學的核心內容。在接觸病人時,務必要仔細詢問家族史及遺傳病史,家族樹要好好地畫三代,符號要用對。我看許多病歷,家族樹都是虛應故事,符號使用錯誤。常常,我去看護理記錄上護士畫的家族樹反而比較正確、仔細。

  絕大部份疾病都有其遺傳成份,因此家族史,家族樹絕對是必要的。除了婦產科、小兒科較有醫學遺傳方面的訓練之外,其他各科大概都是空白。台大醫學院及醫院一向不要注重遺傳學,但在今天所謂基因體的時代,不注重遺傳學,其實是自絕於進步。因為,今天的基因體科學實際上是以過去一百年,始自孟德爾的遺傳學為基礎。沒有正確的遺傳學觀念,要做好的基因體研究,不啻是緣木求魚。同學們,可別忘了孟德爾先生。