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給醫學生的二十封信_[信之八]-小Clerk立大功
by 陳怡蓁, 2012-09-03 14:37, Views(1237)

給醫學生的信之八

 

Clerk立大功

 

謝豐舟

 

  有天,在教學門診與六年級同學討論。由於產前檢查裡面有一項B型肝炎表面抗原篩檢,我就與同學聊聊B型肝炎。首先我問同學們,B型肝炎主要的傳染途徑是什麼?同學說是vertical  transmission。我接著問什麼是Australia antigen,大家都知道這就是HBsAg原來的名字。接下來我問:為什麼用Australia antigen 這個名稱,到底Australia一字從何而來?同學們有的說是澳洲的醫生發現的,有的說因為是在澳洲病人的身上發現的。一時之間我也不大確定,一查網路,發現Australia一字原來是因為Dr. Blumberg是從來自澳洲土著的血清中發現這種與輸血性肝炎有關的抗原,因而名之為Australia antigen,而Dr. Blumberg 本身是美國費城的科學家。

  接下來,我請教同學們,現在臨床上如何治療B型肝炎?討論下來,目前是以InterferonLamivudine為主。我請教同學們Lamivudine的作用機轉。有人說是抑制病毒replication,我接著問他Lamivudine如何抑制viral replication?頓時,大家你看我,我看你。我當然不知道,也可以不知道,(因為外科系醫生本來就只有外科系思考某心臟科醫生名言)。不過,同學們剛走完內科不久,台大內科又是以肝炎起家,同學居然不知道肝炎最主要用藥的機轉,真的有點不可思議。同樣的,我讓同學們立刻上網路查。查了半天,查出Lamivudinenucleoside reverse transcriptase inhibitor。我問同學為什麼是nucleoside而非nucleotide,兩者差別在那裡?同學頓時面面相覷,無人回答。於是,我帶著同學們到東址B1的誠品書店翻書,大家努力翻了半天,但遍尋不著確實答案,有人建議到合記書局查藥理的書,幾個人馬上轉移陣地,跟店員抱歉一聲,大家埋頭各自尋找。終於有人找到結構圖,原來nucleosidenucleotide少了一個phosphate。至此,我跟同學說Lamivudine是一種nucleoside reverse transcriptase inhibitor,請大家回去仔細讀讀Hepatitis B virusreplication過程以及Lamivudine抑制viral replication的機制。如此,對整個antiviral therapy可以有一個核心概念。

  隔了一星期的教學診時,一位同學說我們上個星期查Lamivudine的機制是nucleoside reverse transcriptase inhibitor,但在台大醫院處方集(2002年)的313頁裡,Lamivudine卻是列在nucleotide reverse transcriptase inhibitor下面,同學說到底是那一個對?這下,可令我不知如何回答。於是,帶著同學直接到藥劑部辦公室,請教專家。慎重起見,他們立刻上電腦去查,一查之下,赫然應該是nucleoside reverse transcriptase inhibitor。這下子,他們也傻了眼,因為處方集的內容是經過藥劑部以及肝臟科的專家再三審閱過,怎麼會有這樣的出入呢?雖然nucleoside寫成nucleotide也許不會造成什麼臨床上的影響,但一個大學醫學中心,又是一個如此常用的藥,卻有這樣的出入,也是夠難堪的。其實在這本處方集Nucleoside Reverse Transcriptuse Inhibitor大項下所列的幾種藥物:包括Didanosine, Lamivudine, Stavudine, Zalcitabine, Zidovudine仔細察起來都是nucleoside reverse transcriptase inhibitor

  由這件小風波看來,有幾點感想:

所謂墨非定律Murphy’s law)確實不假:墨非曰:“Any thing that can wrong will go wrong”。在眾目睽睽之下,一個大醫學中心的處方集竟然把nucleoside印成nucleotide,且歷經數年,沒被發現。

Clerk雖是小蝦米,但小蝦米也可以立大功。

同學們從這個經驗應該可以掌握關於B型肝炎的一些核心知識(core content),從B型肝炎產前篩檢→vertical transmission--Australia antigenB型肝炎治療→Lamivudineantiviral therapymechanism of viral replication。以這樣的思維去尋找相關聯的知識應該可以比較完整。而這樣就可以掌握關於B型肝炎這個普遍而重要疾病的核心知識。每一個重要疾病都有這樣的core  content ,看起病來,必可觸類旁通,左右逢源。

在以B型肝炎研究著稱的醫學中心,六年級的clerk竟然連Lamivudine的作用機轉都說不上口,值得外務太多的師長們深自警惕。

後記

  今天在超音波室請教內科的Fellow們,Lamivudine的作用機制。令人遺憾的是,結果與clerk相去不遠。