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給醫學生的二十封信_[信之六]-從婦產科的今與昔談如何選科
by 陳怡蓁, 2012-09-03 14:34, Views(1735)

給醫學生的信之六

 

從婦產科的今與昔談如何選科

 

謝豐舟

 

  十二月了,各大醫院紛紛提早展開住院醫師的招募,誰也不想輸在起跑點上。

  一位六年級同學e-mail一份台大醫院今年各科住院醫師申請人數與錄取名額。由此,可以看出現今,醫學生對各臨床科的好感度。以申請人數/錄取名額來看:內科31102/34),外科1.5128/19),小兒科4137/10),皮膚科5121/4),復健科7129/4),而婦產科卻是0.7/15/7)。

  想當年,要進入台大婦產科可是要班上前十名,今天卻是要七個,只來五個,想挑都沒得挑。並非只有台大醫院如此,長庚醫院婦產科只招到一個,而往日擠破頭的馬偕醫院婦產科根本不用interview就直接錄取,婦產科的乏人問津,可見一斑。

  其實要說犧牲奉獻,照顧弱勢,恐怕婦產科是數一、數二的科。不分晝夜,無時無刻的接生工作是大家熟知的,但被忽略的是,婦產科照顧的是,最最弱勢的孕產婦和胎兒、新生兒。儘管社會上,女男平等尊重女權兒童是國家的主人翁不要輸在起跑點等口號喊得震天價響,事實上,婦女(尤其是孕產婦)和新生兒的social value是最低的。因此,也是最需要照顧的對象。一個國家的衛生水準不是看癌症治愈率,不是看心臟、肝臟移植的成功率,而是看孕產婦死亡率(Maternal mortality rate)、周產期死亡率(Perinatal mortality rate)、新生兒死亡率(Neonatal mortality rate),也因此,以醫療傳教為宗旨的基督教醫院莫不特別著重婦產科與小兒科。回想三十年前,內江街台北護專婦幼衛生中心,那些醫生和助產士對maternity care的投入,幾乎是帶著宗教信仰般的虔誠。

  曾幾何時,台灣的Maternity care(產科照護或孕產婦照護)卻在逐漸崩解。醫院裡,產科病房縮減,或與他科共用,護理人員到處輪調,住院醫師乏人問津。事實上,這是個普世現象。前一陣子,日本大阪大學婦產科Murata教授來信要我協助他做一份問卷調查。原來,日本也有婦產科、新生兒科招不到新進住院醫師的問題,而且嚴重到驚動厚生省進行一項研究,何以醫學生拒絕了婦產科呢?為了比較起見,他們希望也瞭解鄰近國家醫學生對婦產科這個行業的態度,因此要求我協助調查台灣醫學生對婦產科的看法。在日本,婦產科其實早已被冠上K科的標籤:Kitanai(骯髒),Kigen(危險),Kitzui(很累)。加上大環境的變遷,難怪日本各大學醫院的婦產科都等無人

  台灣在許多方面,不脫日本發展的軌跡。因此今年全國原本預定招收89名婦產科R1,卻只收到25名的窘境自不意外。也許,再過幾年,替台灣婦女接生的可能是菲律賓醫生了。為什麼,醫學生對照顧最弱勢的婦孺興趣缺缺?且讓筆者舉幾個實例,讓醫學生們自己體會:

   ()三十年前,我在台北護專婦幼中心擔任總住院醫師。一個寒冷的冬夜,在值班室正睡得入眠之際,突然一陣喧鬧,護士把我挖了起來。原來,另一位醫師在接生雙胞胎時,碰到了難題。第一個胎兒順利娩出,第二個胎兒破水後,卻變成橫位,當然生不出來。三十年後的今天,大概就馬上進行剖腹產,但當年卻得利用子宮內迴轉(internal version)來解決問題。我穿上手術衣,帶上手套(沒時間刷手),把左手伸入子宮,抓住胎兒的腳,慢慢地把他拉成臀位(footling breech),再以臀位娩出術(total breech extraction)將胎兒拉出子宮及陰道。

  由於破水已久,子宮內緊得像是橡皮籠子。在極度有限的空間要拉動胎兒,其困難可想而知;第一,不能太用力,以免拉斷胎兒的腳;第二,翻轉過程中不能太勉強,以免傷及子宮;第三,拉胎兒時,必需確保胎兒轉成prone position(面朝地),若變成supine(面朝天)就卡在裡面,無法拉出,更重要的是,幾分鐘內不解決問題,胎兒會窒息在子宮內。幸好,我的手氣和技術還算不錯,順利地以臀位娩出胎兒。稍微急救之後,母子均安。不過幾分鐘,我可是全身被汗水及血水濕透。以今日的實務來看,臂位娩出幾乎已經絕跡,更不要說子宮內迴轉了,這種情況若直接剖腹產(要多拖上一些時間),既不用提心吊膽,健保給付還更多。我在幾分鐘內完成這麼高難度的醫療,挽救了兩條生命,但以今天健保的觀點來看,我沒有用什麼材料、藥品、手術、麻醉,可以給付的就是最基本的生產費。

  你可知一個生產,二條人命,10幾個小時,健保只付二萬元(含住院及新生兒費用)。看到最近慢性白血病的新藥(Gleevec),一個療程就要要上百萬,我常跟學生講:「現在的世界,知識、技術不值錢,除非包裝成商品。這句話,由這個例子不難印證。母子均安之外,另一個可能的不同結局是,產婦或胎兒有併發症,接生醫生成了法院的常客。在這樣的價值體系與現實環境之下,難怪婦產科乏人問津,醫院也紛紛注重形體美容、健康檢查……,而把產科的病房及人力盡量壓縮。於是,不需在幾分鐘內面對生死抉擇的復健科、家醫科也成為醫學生的最愛。

  ()十幾、二十年前,台大醫院婦產部接生技術最好、教學最熱心、人氣最旺的莫過於余宗光醫師。他雖已年過六十,但仍日夜接生,樂此不疲。香煙黑咖啡是他的最愛。市立陽明醫院成立時,他受邀擔任婦產科主任,努力提升業務。某個夜晚,連續接生三個產婦之後,他突起胸痛發作,急救無效而過世。余醫師顯然是熬夜接生之後,發生急性心肌梗塞。可謂馬革裹屍,鞠躬盡瘁,但也可以看出熬夜接生,身心負荷及壓力之鉅大。想來還是做復健科、家醫科對自己的健康比較好。

  所謂上有政策,下有對策良禽擇木而棲危邦不入,亂邦不居識時務者為俊傑。儘管醫學院努力加強倫理教育,醫學生們還是以行動做出了明智的選擇。

    同學們常常問起,將來如何選科?我想可以分兩個層面來討論:

首先要問,自己是外科系性向還是內科系性向?

  外科系工作是要揮竿見影,效果快,但壓力和責任也很直接。

  內科系工作則重多方思考,效果慢,壓力比較和緩。

再來是問,自己要做一線科還是二線科?

  一線科直接面對病人,會產生直接的互動。有時比較麻煩,但這些互動也有不少正面的地方。

  二線科不必直接與病人互動,少了許多口舌,但也少了直接感和人際資源的累積。

    依照這兩個方向去考慮,再加上自己的家庭狀況,健康情況, 自己期望的生活方式……,也許比較能做出適當的選擇。不過要記得,我們所處的大環境是個

   資本主義的社會,社會主義的醫療

   醫療大環境是改變不了的

   能改變的,只有自己