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給醫學生的二十封信_[信之四]-証據與邏輯
by 陳怡蓁, 2012-09-03 14:31, Views(1190)

給醫學生的信之四

 

証據與邏輯

 

謝豐舟

 

  前一陣子在BBS上看到某醫院發生一起乳癌手術後的病人,因點滴中的B1引起anaphylaxis而致死的消息,結果高等法院判決該醫院及主治醫生需付給病人家屬450萬元以為補償。

  B1引起anaphylaxis的機會少之又少,幾乎未曾聽聞,這件案子只能說純屬意外,何以醫院還是要補償呢?我想, 問題可能是輸在邏輯上。病人是因B1而過敏致死,若不給B1,應該就不會導致anaphylaxis。那麼為什麼要給B1呢?這位病患有缺乏B1的任何症狀嗎?

  看來,手術後點滴中加入B1可能是該院行之已久的一個routine,沒什麼特殊的目的與意義,只是補充一下營養。想不到在這位病患身上卻發生了anaphylaxis。於是,法官看到的是病患並沒有需要給予B1medical indication,卻給予B1這種不合邏輯的情況。當然,醫院及醫生就處於不利的地位。

  跟同學們上課時,常常提醒大家做任何診斷或處置時,必需隨時想到証據邏輯。我做這種診斷,証據夠不夠?我做這種處置,邏輯對不對?當我們下了一個heart failure的診斷時,証據夠不夠?當我們決定做開腹探查時,邏輯對不對?

  証據大概比較容易瞭解,但什麼是邏輯呢?邏輯似乎相當難懂。簡單說,就是有沒有自相矛盾。我看過一個因為要取出子宮內避孕器,導致子宮穿孔,傷及小腸的案例。一位婦女,要求醫生替他取出放置多年的子宮內避孕器。當時,子宮口看不到避孕器的尾線,不過,醫生就直接擴張子宮頸及抓取子宮內避孕器。三弄四弄,不僅沒抓出子宮內避孕器,反而穿破了子宮底,傷及小腸。當然,後來,免不了一場風波。不過,最令人扼腕的是,事實上,那位婦女的子宮內避孕器不知何時早已自行掉出子宮,他身上根本已經沒有避孕器了。

  這種案例,不合邏輯的是沒有先確定病人的避孕器還在子宮內,就直接進行取出避孕器的手術。一般合乎邏輯的作法是:當子宮口看不到子宮內避孕器的尾線時,應該先做超音波,看看避孕器是否仍在子宮腔內?若在,其位置是否正常?有沒有穿入子宮壁?若避孕器還在子宮腔內而且位置正常,才進行取出動作。假若子宮腔內,超音波找不出不到避孕器,就得照張腹部及骨盤腔X光,看看是否它已經穿透子宮壁進入骨盤腔。假若超音波及X光都看不到避孕器,那麼,可能是避孕器已經掉出體外,只是病患自己不知道。當然,就不用進行取出避孕器的動作,也不致於導致意外的傷害了。

  有些醫生在看不到避孕器的尾線時,還是會直接進行抓取避孕器。反正,抓抓看,抓到了取出來, 就解決了病患的問題。然而,有經驗的醫生都知道,擺久了的子宮內避孕器常常不易取出,勉強做的話,可能引起傷害。因此,先行確定避孕器的位置後,再進行取出動作還是最安全,最合乎邏輯的作法。

  這麼多年來,看到一些引起爭議的醫療案件,常常是因為証據不足或者是邏輯不對所致。我的博士班學生中內、外、婦、兒、神經、放射…的醫生都有。平日在跟他們進行討論時,雖然內容五花八門,但是通常我只靠著証據邏輯這兩個原則,就可以指出他們的不足之處,電得他們哇哇叫。

  因此,提醒同學們,別忘了常常以証據邏輯來檢視自己所做的診斷與處置。