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腦,演化與學習_PGY是醫學教育的萬靈丹嗎?
by 陳怡蓁, 2012-08-30 15:49, Views(1618)

PGY醫學教育的萬靈丹嗎?

醫學教育改革之我見

 

                      


近來醫學教育界為了所謂PGYPost Graduate Year)的問題鬧得沸沸揚揚。為了知道PGY到底是怎麼一回事,仔細拜讀了朱宗信Harrison G. Weed與楊泮池發表於台灣醫學會雜誌之Recommendation for Medical Education in Taiwan一文。文中指出台灣醫學教育的最大問題在於畢業生缺乏primary care能力,他們並指出台灣醫學教育導致醫生缺乏primary care能力的六大原因:

1.臨床基本能力不足,包括人文(humanism)、詢問病史(history taking)、身體檢查(physical examination)以及醫療的生物心理模式(biophysical model of medical care

2.改進品質的能力不足(Insufficient training in quality improvement

3.缺乏團隊合作訓練(No formal training in teamwork

4.門診病患之基層醫療訓練不足(Insufficient outpatient primary care training

5.過早專科化(Early specialization

6.保險給付制度不利於臨床教學

 

因此朱宗信等認為醫學訓練改革的一個要項是減少課堂上的學習(classroom-based learning)以便增加學習臨床基本訓練,品質改進、團隊合作以及門診醫療的能力他們在台大醫學院試行讓醫學生在六年內完成上課的部份而於六年級結束後畢業,讓學生有額外一年來發展實用的臨床知識和技巧依此經驗,衛生署於20038月開始三個月的PGY program36小時的其本訓練以及一般外科、內科及社區醫學各一個月)2006年開始延長為半年分成二段實施上半段包括一個月的一般臨床訓練,一個月的基本社區醫療,一個月的社區相關臨床醫療後半段則為在內科、外科及小兒科的專科訓練。朱宗信等據此建議:

1.2011起全面實行PGY program

2.未完成PGY program者不得進入專科訓練

3.PGY program之成績分為ABCD四級

4.鼓勵教學醫院加入PGY program

5.由衛生署提供受PGY訓練者薪水之半額

6.整合PGY program與住院醫師醫院申請

7.由教學醫院之教學部執行PGY program

 

該文認為台灣傳統的醫學教育是以上課(lecture)為主,而考試則用書面方式他們認為這種教育方式抺煞好奇心(curiosity)、創造力(creativity)、人文(humanism)以及團隊合作(teamwork),而這些對良好的醫療照顧都是非常要緊的。

 

他們認為醫學教育的改革必須從大學教育開始,而Association of American Medical college出版的Medical School Objectives Project (MSOP)可以做為借鏡他們認為台灣傳統的醫學課程及課堂上課必須改變為整合的,解決問題的主動學習以及學習者為中心的教育並教導學生養成終身學習的習慣。至於醫師執照考試則建議加入OSCEObjective Structured Clinical Examination)。朱宗信等建議:

1.將醫學系教育縮短為6年,第一年與第二年著重general educationhumanity 34年則為integrated basic medical science 56年為clinical teaching實習醫師移至畢業之後。

2.二年的強制postgraduate training,第一年為與現行intern類似的general clinical training,但提升其水準,第二年則為社區醫學,一般內科或一般小兒科的臨床訓練。

3.專科醫師訓練

4.次專科醫師訓練

 

此外他們建議對臨床教學工作之健保給付應予調整以鼓勵致力教學他們的結論是台灣primary care不佳不能完全歸諸醫學教育,而醫學教育的改革,也不保證可以改進primary care,不過他們還是認為醫學教育改革是改進primary care的品質所必須。

 

臨床基本能力不足導致primary care不良??

朱文所提導致primary care不良的六項原因第一項的臨床基本能力(clinical fundamentals)不足;其中詢問病史(history taking)與身體檢查(physical examination)應屬醫學系學生的基本學習項目,在四年級時即有此課程,而後在五、六年級臨床見習亦是學而實習之,怎麼會呈現能力不足的普遍現象,發人深省。若是這種詢問病史與身體檢查的基本能力還要靠PGY program來補救,可以說這些醫學系學生的學費是白繳了。根據我的觀察,在最注重病史與身體檢查的內科病房中,住院醫師的詢問病史,尤其是家族史(family history)就沒有嚴謹的執行與監督。其實醫學系學生的臨床基本能力,一般需在內科見習時養成。諷刺的是,主張醫學系學生臨床基本能力不足而需要PGY program來加以補救的也正是這些內科的教師,這豈非自相矛盾目前PGY成為醫學教育界的priority,吸取了最多的人力與資源,但醫學生的教育可能未蒙其利,先受其害而醫學生臨床基本能力也將雪上加霜.我問過澳洲來的醫學生他們的PGY看起來是專科訓練作準備而不是為了補救醫學系學生的臨床基本能力

 

 

這些年來內科的領導人物,經常是身兼數職。我認為像內科這種大科,一個部主任即使24小時投入,恐怕都沒辦法把醫療與教學弄得面面俱到何能還身兼數職。更有甚者,不少教師借調到別的醫學院支援或協助他們通過評鑑也有人出任政府職位,這些人力資源是否應該使用於clerk internresident基本臨床能力的培養。在教師人數相對較多的台大醫學院尚且如此,其他醫學院的學生臨床基本能力不足,也是理所當然,如此又何能要求健保改善教學給付呢?

 

當然也不能獨怪內科,這種現象在其他科也非罕見,就以我所處的婦產科為例,最近一位43歲罹患卵巢癌的婦女住院手術,出院後來我的門診追踪,我察看她的病歷竟然完全沒有乳房檢查的紀錄,沒有觸診,更沒有mammography或超音波檢查。誰都知道卵巢癌與乳癌關係密切。這位婦女又是未曾生育,且年齡處在乳癌發生率最高的40-49歲,可以說是risk最高的情況,然而却全無乳房檢查。在這樣的學習環境裡,醫學生可能會認為這樣的病患不需考慮乳癌的問題。其實在未手術前,雖然超音波看起來像卵巢惡性腫瘤,但也有可能是來自乳癌轉移的krukenberg tumor,當然手術前一定要檢查乳房。其實每一個婦科住院病患本上都應該接受乳房檢查至少也要有觸診,何況現在乳癌已成為婦女頭號好發癌症,衛生當局因此提供45歲以上婦女免費的mammography,而一個台灣最老牌教學醫院的婦產科却仍完全無視於乳房的存在,如此何能指望學生可以有足夠的clinical fundamentals呢?我記得history taking中有Review of systems一項,若能確實執行,這位婦女應該也不會漏掉乳房。不過我相信在內科病房婦女病患有做乳房觸診檢查的比例可能也不高,這也是內科老師必須三思的問題。

 

這幾年來,我不遺餘力地在婦產科推動對乳房醫學的重視,製作乳房觸診教學DVD,送給每位住院醫師乳房超房波檢查的lexicon,提供婦科病房乳房超音波的儀器與探頭,安排讓R3至乳房超音波檢查實見習,然而婦科住院病患的乳房檢查還是沒有成為標準程序。基本上的原因我想是從部主任、科主任以及各別的主治醫師,還未能正視乳房醫學的重要性,仍然受限於乳房不屬於婦產科的傳統觀念,上面既不重視,住院醫師想學想做也無從下手,於是見習實習的醫學生也就缺乏乳房方面的history taking, physical examination基本臨床能力,而這種缺憾我相信在PGY要補救也難。其實婦女的乳房醫學絕對是primary care的一環,因為從兒童到青春期到懷孕哺乳到乳癌,可以說每一年齡層的婦女都含有乳房方面的醫療需求。

 

人口的半數是女性,而女性與男性有其gender difference婦女的青春期、月經周期、懷孕、哺乳、更年期,女性與primary care有關,而婦女的性生活、避孕、乳房保健、子宮頸癌篩檢甚至婦女心理、認知、壓力與適應亦都是primary care必須面對的問題。總之 women healthprimary care重要但不甚受重視的一環。

 

以上的陳述我是要指出朱宗信等所列舉的primary care能力,原本的醫學教育制度若能確定執行應該就可以達成,不需藉由額外一年PGY program若是在醫學系六年期間已經養成醫學生漫不經心的態度,在PGY時要將之導入正軌,恐怕得大費周章而且事倍功半。

 

 

醫學教育的目標

長久以來,醫學的目的一直認為是治療(the cure of disease),不過現代的社會却期待醫生對健康照顧的各方面都能顧及(attend equally well to all aspects of health care)。Medical School Objectives Project認為要達到社會的期待,醫生必須具備以下的屬性(attribute),每一個屬性都附有一組學習目標(learning objective),醫學教育必須透過這些學習目標的達成,讓醫生具備以下的屬性:

 

1.  醫生必須利他(Physician must be altruistic)

醫生的行事永遠必須以integrity, honesty,尊重病人隱私,以及尊重病人的人性尊嚴(the dignity of patients as persons

 

2.  醫生必須具必要知識(Physician must be knowledgeable)

醫生必須了解醫學的科學基礎,並能將之應用於醫療;醫生必須了解身體的構造與功能以及相關的分子細胞及生化學機制,並在執業中聰明地使用現代的診斷及治療方式;醫生必須終身學習並不斷吸收新知。

 

3.  醫生必須具備必要的技能(Physician must be skillful)

醫生必須能執行準確的詢問病史,施行熟練的身體檢查以及必須的診斷程序,醫生必須能獲得及解讀必要的實驗室及影像資訊;醫生必須了解各種治療措施的有效性的證據與科學基礎;醫生必須能以誠實與客觀的態度與病人討論各種可的選擇,而且也能與病人和病人家屬就他們對病人的健康與wellbeingconcern做良好的溝通。

 

4.  醫生必須具備責任感(Physician must be dutiful)

醫生必須與其他衛生專業人員合作,並系統性地促進、維持及改進個人及群眾的健康;醫生必須了解疾病及傷害的危險因子以及預防措施;醫生必須經由諮商促進健康的行為;醫生必須支持傳統的公共衛生措施,並且鼓吹人人均可接受醫療,特別是弱勢族群;醫生必須了解造成疾病的經濟、心理學、職業、社會及文化因素;醫生必須善用evidence-bused medicine並了解cost-effectiveness以做出最好的醫療決定;醫生必須在必要時提供領導或接受領導以與其他人形成好的團隊。

 

在這四項目標中,第二項知識與第三項的技能,可能較易達成,第一項的利他及第四項的責任感可能就比較不易了。尤其是第一項的integrity, honesty雖然是非常基本的要求,甚至是我們對一般人的要求,但却是最難的。integrity指的是wholeness,也就是一路走來。始終如一。然而從最近幾位衛生署長的表現,就知道要做到integrity的困難度了。所謂言教不如身教當身處醫學界最高處的人都不易做到integrity,要醫學教育能夠教出具有integrity而且honest的醫學生簡直是Mission Impossible。看到這些醫界領導人物的脫線演出,笑罵由你,好官我自為之,我不禁捫心自問: 我們是否對醫學生要求太高了?(Are we asking too much from our medical students?)

 

在第三項的技能方面,列在最前頭的就是詢問病史跟身體檢查,這也凸顯「詢問病史與身體檢查能力不足而有賴PGY來加以補強的說法」的可議之處,畢竟Medical School Objectives Project所列舉的醫學教育目標之一就是讓醫學生從醫學教育獲得這些基本臨床能力,何須PGY

 

 

自由、民主與人權是醫學教育的基本信念

現在在檯面上的領導人物上自總統,下至大學教授,可以說是屬於受黨國教育的世代,因此雖然台灣已經民主化,但黨國教育的思考方式、行為模式與價值體系還是深埋在他們的腦海裡。雖然口中講的是人權、民主、自由,在關鍵時刻那古老的專制幽靈仍會借屍還魂,影晌他們的決策與行為

 

相較於雷震、殷海光、彭明敏等人在極端高壓的統治下,仍能言所該言,現在的教授在自由的氛圍中卻少有道德勇氣,卻多的是趨炎附勢。我想原因可能在雷震、殷海光、彭明敏這一輩人在年輕時受到的是二次大戰前比較宏觀、比較liberal的教育,那時還沒有嚴密的黨國教育,而現在50幾歲、60幾歲這一輩在成長過程中,黨國教育與思想控制的手法已經相當綿密,可說已經臻於化境,以致這些人一旦掌權,對人權、民主與自由的缺乏認識與尊重,有時不由自主地就會流露出來。

現在的醫學生們出生在自由的年代,如何讓他們不受昔日黨國教育的餘毒,能夠分辨是非,能夠珍惜好不容易獲得的自由、民主與人權,知道做為一個自由人的可貴是醫學教育者必須關注的要點。

假若缺乏自由、民主與人權的觀念,醫學可能變成統治者的工作,像納粹政權下的醫生協助屠殺猶太人,日本在中國以活人做醫學實驗就是活生生的歷史教訓。近日三具氫H1N1疫苗、美牛事件,主事者若能以自由、民主與人權為出發點,審慎從事,相信不致於引起如此嚴重的爭議,也不會使防疫工作節外生枝。一個醫學生若不能尊重一般人的基本人權,如何有可能去尊重醫療人權。在物競天擇,適者生存的自然界,若非尊重人權,何須重用一切力量去搶救一個垂危的生命?

 

 

延遲成熟是大問題

 

由於計畫在民國100年正式全面實行為期一年的PGY,連帶地專科醫師的訓練也要隨之延後一年,意即一個醫學系學生要花上七年(醫學系畢業)加一年(PGY)加三或四年(專科醫師),才能獨當一面一個學生若是20歲進入醫學系,當他完成訓練已經32歲。

一個運動員在24歲時體力達到最高峰同樣地,一個醫學生經過漫長的學習過程之後,他的學習熱情、腦力、體力可能都已經過了高峰,也就是他開始執業時,己經在走下坡現代人退休又早,這樣的醫學生在完成訓練之後大概頂多只能執業30年。

這樣的情境在我看來,最大的問題是在延遲成熟(delayed maturation在醫學訓練過程中,隨時都要有人監督(supervise),依現在的社會環境即使是已有醫師執照的住院醫師,也還不能獨立作業,事事需有一位主治醫師在後面負責一個人如果沒有負責的機會,就不會成長在我們當住院醫師的年代,第三年住院醫師在值班時就可以擔任總值班負起所有的醫療決定,直接對主任負責在這樣的情況下,一個人無疑地比較可以成長、成熟。像現在住院醫師要做個醫療決定就得請示總住院醫師,通常總住院醫師也不敢做決定而必須再問主治醫師,後來就變成住院醫師,直接向主治醫師報告,而從前獨當一面,呼風喚雨的總住院醫師,常常只是在做行政,跑腿的工作現在PGY正式變成一年之後訓練時間又拖長一年,這種delayed maturation的現象將更形嚴重。

生產時大家都很怕早產,其實做為婦產科醫生,我們對過了預產期還不生產的孕婦也很擔心。一般懷孕到生產是40周,但生產可以發生在40±2周,因此滿42周才算真正的過期(postterm)。胎盤這個維持胎兒生命的器官其壽命頂多只有42周,以後就快速老化,因此到滿42周時,胎兒死亡率增加為2倍,到滿43周則胎兒死亡率增加為10倍,因為此時會有胎兒過熟(postmaturity)現象,羊水減少,胎兒易吸入胎便。由此類推,醫學生的delayed maturation 可能不是大器晚成,而是過熟postmaturity

 

 

醫學系課程鬆散

事實上,delayed maturation的形成還有一個重要原因就是醫學系課程的鬆散,像醫學系前二年的課程,醫學教育的主事者向來全部扔給大學部的老師不加聞問,像醫學一年級最重要的普通生物學,即由生命科學系負責醫學系系主任從來未曾與生命科學系的老師互動討論如何進行普通生物學的教學才是對醫學生往後的學習最有助益可能醫學系的主事者對到底誰在擔任醫學系的普通生物學都不清楚,更談不上如何使醫學系的學生得到最好的普通生物學課程,這種現象不只在生物學,在化學、物理學、英文……也是一樣。

 

受到“大師教大一”這句話的啟示,我自己雖然不是什麼大師,但向來關心醫學系的教育,因此從2006年開始加入生命科學系為醫學系學生開的普通生物學(乙),擔任遺傳學方面的章節。由於自身的加入,才知道醫學系生物學授課的老師是長什麼樣子?2006年之前醫學系的普生是由陳俊宏老師擔任動物學的部分,陳益明老師擔任植物學的部分,2006年因陳益明老師屆齡退休,因此陣容更新,由三位生命科學系的教授與我來教醫學系的普通生物學為了加強醫學系老師的參與,2007年我邀請幾位醫學系的老師與我一起分擔四分之一的課程。我的想法是醫學系的老師,包括基礎與臨床,若能提早參與醫學生的教育,應該更能與大學部的老師互動,使醫預科的教學更能與往後在醫學院的課程銜接,而親身接觸這些醫學系的菜鳥學生也比較可以了解他們的想法和他們的需求。

 

可惜的是,一方面因為我自己協調工作做得不夠好,一方面因為部分醫學系老師不熟悉大學部大堂課的教學方式又人生地不熟,因此學生反應不佳,做了一年之後就告停擺,只留下我自己教遺傳學的部分由於醫學系的普生是在星期一下午,也就是新生進來上課的第一天就有醫學系的普生,第一次上課幾位任課老師都會出現,跟學生打個招呼,做一些orientation我曾邀請醫學系系主任在第一堂課出席一下,一方面可以跟醫學系新生見面,一方面也跟擔任普生的老師打個招呼,知道誰在擔任醫學系的普生教學,在教學方面建立彼此聯繫的管道可惜我人微言輕從來未見醫學系主任露臉不過這也顯示了醫學系醫預科的教學與醫學院的嚴重脫節。

 

現在的醫學教育主張最力的是與病患的溝通,而了解病患的心理應該是良好醫病溝通的起點四十年前我們醫科二年級時普通心理學就是必修課,顯見當年即已注意到心理學在醫學教育的重要性四十年後的今天普通心理學還是醫學系二年級的必修課有天我請問一位心理系的資深教授,目前醫學系的普通心理學是那位心理系的老師在任課?他想了半天想不起來我也請問過幾位與教學有關的醫學系老師,他們也沒人知道普通心理學是什麼樣的老師在擔任,當然更惶論知道醫學系普通心理學的教學內容是圓是扁。

 

最近由於整個台灣大學的神經學科學逐漸整合起來,心理系的老師與醫學院的老師接觸日益頻繁,有一位心理系的老師在與一位相當傑出的醫學院老師討論後,他的印象是醫學院老師對“認知科學”的了解還是停留在30年前近年來腦神經科學突飛猛進,科學界與醫學界開始能夠對“腦”這個黑盒子一探究竟,當然心理學也就益發重要在這樣的時空背景之下,醫學系的心理學課程該是什麼樣的教學內容與方式,是否能跟得上腦神經科學發展的腳步,是否能善用台灣大學花費極大的資源與心血建立起來的神經科學設施包括「神經生物學與認知科學研究中心」、即將成立的「腦與心智研究所」和「台大醫院臨床神經醫學中心」實在是不容忽視的問題可惜看起來目前醫學系的普通心理學受醫學院關注的程度與四十年前似乎並無差別。

 

其實除了神經科學之外,近年來在基因體科學發育生物學演化生物學、生物資訊學各方面也都有很大的進展,這些知識對將來的醫生非常重要。然而目前絕無可能再增加這些學分,因此如何將這些領域必要的核心內容整合到既有的課程,例如如何將原有的神經科、精神科、神經解剖學與心理學統合,加入神經科學近年發展的精髓如何將原來冷冰冰的胚胎學、解剖學與發育生物學、演化生物學結合,由morphology進入morphogenesis(由形態進入形態如何生成)都是醫學系的領導者必須正視的課題

醫學教育者最常以之為醫學教育標竿的哈佛大學,近年來為因應此一趨勢已設計出所謂concentrate的課程,亦即醫學生除了醫學之外,還可以是生物資訊或演化生物或基因體學的concentrate亦即他可以在某一方面多修學分,成為那方面的半個專家。事實上MSOP並未對pre-medical school也就是目前台灣醫學系12年級的教育提出具體的建議,然而醫預科這兩年的教育却是其後四年的醫學訓練的基石,良好的醫預科教育使醫學生能在接受四年的醫學教育之前做好充分準備,因為這四年的教育內容實在非常緊湊(at the limit of what can be achieved in 4 years

 

Dr. Miles J Schwartz1999年建議,醫預科教育應包括以下內容

1.溝通技巧,包括文字與語言溝通

2.醫學的心理學層面,從倫理到醫病關係

3.統計學包括對evidence-based medicine的介紹

4.對資訊學(informatics)的入門知識

5.研究-醫學不可缺少的元素

6.經營與組織系統(managerial and organizational systems

7.領導的要素(the elements of leadership

8.對教學過程的基本認識(the fundamentals of teaching process

9.醫學歷史(過去的歷史是將來的序幕The past is prologue-莎士比亞暴風雨)

10.對醫療體系的了解

11.醫學相關文獻:包括古典小說與傳記

目前好像沒人在意台大醫學系醫預科教育的目標與內容是什麼?誰應負責規劃與執行?醫學系系主任甚至明言醫預科教育是由台大校總區來主導而不是醫學系的事情,醫學系也不能干預。看來塑造醫學生人格非常重要的醫預科教育,在台灣大學還真像個無人理采的孤兒。

 

醫學教育重要的是內容而非形式

令人遺憾的是目前國內醫學教育的政策制定者還是汲汲營營於醫學教育的形式而非其內容我並無意怪罪醫學系主任,因為在台大醫學院裏醫學系只是個虛擬(virtual)組織沒有系務會議,醫學系主任是由各科主任推選一人,可以說是個虛擬(virtual)職位傳統上醫學系教學是由醫學院院長親自操盤,目前似乎是醫學系一年級到七年級的課程由醫學系主任負責,而PGY是由一般醫學科負責至於通識教育則歸共同教育室主任負責,從前醫學系系主任、一般醫學科與共同教育室主任是由不同人擔任,目前則是同一個人。

在醫學系虛擬化,醫學院院長又諸事繁多、無暇專注於醫學系教育的情況下整個醫學系的教育決策與改革陷入群龍無首,各自為政的狀態。目前台灣的醫學教育有人說是「台大在號令天下,天下又挾持了台大」。台大醫學院應該趕快整合出一個有權有責的架構,若再因循拖延將被其他醫學院後來居上。

 

PGY的目的似乎是希望醫學生在有醫師執照的情況下學習一些普通疾病的醫療,而不要太早專科化其實現在的實習醫師在各科實習學習的也是以基本的疾病為主,只是尚無醫師執照目前所謂二階段學程在台大醫學系已試行十年,學生在六年內完成所有必要的學分,提早一年畢業,報考醫師執照,然後在第七年當實習醫師時,即可以有醫師執照的身分進行基本疾病的實習醫療。

 

如果將一至四年級課程reengineering讓醫學系學生能如目前的二階段學程在六年級提前畢業,七年級則像目前打算從民國100年要做的PGY一樣,邊做邊考醫師執照內容比照PGY的要求,這樣不是省下一年的寶貴時間也不用牽扯到專科訓練期間延長的大問題,又能把一至四年級,特別是一、二年級的課程通盤更新,更重要的是避免加重delayed maturation的問題。

 

也許你說只差一年,有什麼關係?其實目前醫學系一~六年級;課程的內容看似繁重,其實相當鬆散,有時候很緊許多時候都是放牛吃草在如此漫長的醫學院修課過程,醫學生想快也快不來,想急也急不來,這就像幾年前我們到日本的立山黑部水壩觀光一樣,要到達水壩要依序換乘七種不同的車子,A CarB CarC Car….乘客上了A Car就只能按步就班不可能要車跑得快點,或是跳過某一輛車在這種情況下,大部分的學生只要上了A Car就乖乖等著循序漸進,每年寒暑假三個月雖然說可以參加許多課外活動,但是這是可有可無隨意參加許多人就變得散漫,是不是可以考慮一年三個學期之類的作法讓課程更緊湊、更充實。

這些問題其實需要把1-7年級的課程通盤考慮,因為重要的不是形式而是內容,例如到底醫學系需要什麼樣的通識教育才能有比較好的人文素養,如何把前述基因體科學、神經科學、發育生物學、演化生物學、生物資訊學,甚至英語能力的加強整合在有限的學分數中,都是要考慮的問題。

 

過去只要有醫師執照加上專科醫師執照就可穩定就業,生活無憂不過目前就業情況並不如從前理想開業既不容易,醫學中心也粥少僧多,可能將來有不少醫學系畢業生不能找到穩定的工作,這時候若有比較多元的能力,可能比較有謀生能力繼「波波」之後,中國學歷開放恐怕也是指日可待競爭日益激烈我想教育者也該替畢業生將來的生存(survival)多加考慮吧!在鬆散的課程安排下,在醫學院耗上許多年,加上漫長的訓練,這樣出來的人可能變得有氣無力,難以應付日益激烈的生存競爭

 

甄試入學真的比較好嗎?

近年來由於評鑑壓力,各醫學系紛紛提高入學的甄試比例,像高雄醫大去年因為入學學測分數被馬偕醫學院超越,今年就大幅提升甄試入學的比率,其入學學測平均分數自然提高。其實醫學系學生入學採用甄試是否比較好,若依現在流行的evidence-based medicine來看,其證據是相當薄弱的。勉強只有幾篇論文將考試入學與甄試入學者作很粗略的比較,雖然作者的結論都說甄試入學者較主動,較有熱誠,但說服力其實相當薄弱。

 

我從台大醫學系開始甄試就擔任指導委員會的一員。經過前三年的甄試,我們要求將考試入學與甄試入學者之學業成績做一比較,發現兩組的分佈情況並無差異,因此建議甄試應該有一個比較明確的目標。後來就決定以研究性向高為甄試目標以吸收具有研究潛能的學生,希望有利於醫學研究的發展。經過三年的嘗試,結果如何不得而知。不過當年有一位以研究性向高為目標而甄試進來的學生,因為是我的導生所以較有聯繫。到四年級時,我問他有否參與研究,他說他沒有一天進過研究室,到七年級畢業他還是沒有參與任何研究。就這個學生而言,顯然這個甄試方式並未達成目標,雖然這只是個個案,但依我的觀察,似乎積極投入研究的學生也真的不多。因此不禁令人懷疑:花了九牛二虎之力,動員許多人力大費周章的甄試,成果如何其實相當值得存疑。

到底醫學系甄試的標的是什麼?所使用的方式能否達到設定的標目是甄試入學最大的課題。如果標的不正確、使用的方式成效差,那麼就變成為甄試而甄試。有人說甄試是要剔除不適合當醫生的學生,因為醫學生需要有愛心、會溝通……,不過,並非所有的醫學生都要從事臨床醫療,他們也可以選擇基礎研究、社會工作,甚至走上藝術、文學……。

若以會溝通而言,我看有些外科系名醫恐怕進不了醫學院,因為他們雖然手術高明、救人無數,但說起話來可是結結巴巴,若以目前的甄試方法,他鐵定要吃醫學系的閉門羹。說真的,如何從一個高中生的身上看出這個人是否合適當醫生不是一件容易的事。我在醫學院四十年可說閱人無數但也沒把握看出誰不適合當醫生,其實甄試可能比較適合學士後醫學系,因為到那時學生的人格特質以及學經歷已經可以提供相當的參考資料。

很久很久以前有保送制度,醫學系班上前20名學生大概都是各明星中學保送進來的。一般的看法是:在學業成績方面可能保送生較好,但以畢業後的成就來看就很難評斷保送生或是大考入學者孰優孰劣。

保送是以高中三年各科的成績決定,包括數理與人文社會科,三年表現的累積應該比一次面試來得客觀,不過還是無法證明保送比考試好。我想甄試與考試的比較大概也像保送與考試的比較吧!

依我長年的觀察,不管入學方式如何,一班近百個學生大概總有幾個不適合的,而大部份(90%以上)總是能順利完成學業懸壺濟世,這似乎是個常模。說真的,我還是難以相信甄試優於學測入學。

 

醫學教育決策必須更弦易轍,擴大參與,避免造神

醫學系的學生在入學時應該素質都在中上以上,十餘年下來,磨成一個小老頭這樣的耗損人才,並非社會國家之福。在PGY要如何安排的拉鋸戰中為何不能通盤考慮一至四年級與五、六、七、PGY的問題我問過幾個相關人士,似乎是因為這兩個問題的負責人少有互動。國內主導醫學教育的兩個機制,一個是教育部的醫學教育委員會,另一個是醫策會,前者主導醫學教育,藉由TMAC評鑑貫徹其政策,後者則藉醫學院評鑑主導PGY與住院醫師訓練,這兩個機制似乎彼此沒什麼cross talk,各搞各的,各顯神通。光這兩大評鑑就弄得各醫學院,教學醫院人仰馬翻。最近有一位主治醫師告訴我:他的工作時間有30%是花在應付評鑑上,加上各醫院自己做的品管工作如ISO,國家品質獎,JCI…弄得他自己不曉得自己到底是不是個醫生?我想這是大家普遍的遭遇。有一位住院醫師說:在評鑑那一年,他們科內各種教學meeting頻繁,但隔一年評鑑過了,就幾乎沒什麼meeting,想來應該是彈性疲乏吧!

我想今天PGY之的以要強渡關山,民國100PGY起改成一年,而不從整個醫學系七年教育的內容通盤思考,恐怕就是上面兩個醫學教育主導機制互相拉鋸的結果。苦的是醫學系的學生,以及窮於應付兩個婆婆的醫學院老師。

就像在台大醫學院,主導醫學系教育決策的總是那幾個老面孔,眾多有經驗、有想法的教授少有參與機會。在更高的醫學教育決策層次,似乎也是如此。主事者找來一些與他自己想法一致的人,雖然看起來是來自不同醫學院,卻往往形成一言堂,大家依照主事者的想法形成決議,努力貫徹。想法不同者也許根本沒有參與的機會,參加了也只能做個邊緣人。這種現象長久下來似乎形成了一種造神運動,言必稱某某人,甚至互相吹捧,我稱你為開業醫生的良心,你稱我為醫學教育的舵手。授袍典禮、撥穗典禮、畢業典禮都是他們在高談闊論。我想這種現象其實是批評性思考(critical thinking)的負面示範,而批評性思考不就是我們一直教導醫學生要具有的屬性(attribute)嗎?

    一年的PGY program還未上路,已衍生不少問題,朱文建議PGY program由各教學醫院之教學部執行,然而目前各教學醫院教學部對PGY的執行還未具備良好的能力。以我的觀察,基本上各教學醫院教學部的工作人員對PGY的教育意涵不甚了解,他們只是以行政人員的態度在執行,對學員的困難很少主動地協助解決而是以公事公辦的態度應付,難怪呂碧鴻等報告PGY學員壓力甚大,雖有導師制度但幫助有限,因為他們也是被抓公差的。一個年輕住院醫師要在陌生的環境rotate,其適應困難度可想而知,當然PGY學習效果也難臻理想。教學部門的主事者似乎也不見得有具體的教育理念與教育方面的track record,往往只是醫院裡面權力分配的人事安排。

在台大醫院教學部進門就看到掛著幾幅歷任主任的照片,好像革命先烈一樣。醫院其他行政部門沒有一個掛有歷任主管的相片,看到這些照片讓人覺得不知是偶像崇拜還是造神運動。不過總覺得這種心態是教育的反面教材而發生在主管教育的教學部特別令人不可思議,從教育的觀點來看,更是不足為訓。

 

如何運用「學習」的新知識於醫學教育?

近年來由於腦科學的發展,已經讓學習(learning)變成結合神經科學(neuroscience),心理學(psychology)與機器學習(machine learning)的一門新科學。我們現在知道1.Learning is computational, 2. Learning is social, 3. Learning is supported by brain circuits linking perception and action. 而與EQ最有關的social learning其基礎則是1. imitation  2.shared attention  3. empathetic understanding (Foundation for a new science of learning, Science 325:284 2009)

如何將這些「學習」的新知識與科技運用於醫學教育中也是醫學教育者必須注意的方向。

 

結論:

 

我認為台灣的醫學教育應該做下列的調整:

 

#醫學系必須實體化,負起整個醫學系課程的規劃與執行。

 

#醫學系必須成立課程委員會,廣納各科人員,就醫預科,基礎課程,臨床課程及PGY分組進行研究並制定適當之課程內容及四者之間的整合與互動。

 

#醫學系主事者應專職,專心致力於醫學系教學事務。

 

#醫預科應設專人負責與大學相關科系如生命科學系、心理系、物理系、化學系、數學系….加強聯繫,規劃醫預科最適的課程,並善用大學之教學資源如台大教學發展中心。

 

#基礎學科與臨床學科整合,適當地加入最近各種新學門如神經科學、發育生物學、生物資訊學,基因體科學之核心內容於教材中。

 

#醫學系應全面實行六年級修完學分畢業,利用第七年做為PGY訓練,以避免學生之delayed maturation

 

#醫學系教員之借調應嚴格控管。

 

#探討醫預科通識教育之內容與執行。

 

#注重教員之integrity以為學生之良好示範。

 

#落實臨床基本能力之教學