夢境成真
—從睡眠研究看帕金森氏症
臺灣大學 謝豐舟教授
夜深人靜，一對夫妻共枕而眠，正是好夢方酣。沈睡中的先生，猛然坐起，手腳一陣揮動。只見，他兩手抱住太太的頭，左搖右晃。然後用身體把太太的頭猛按到床上。接著他舉起雙手做勝利者狀，一翻身，又擺平在床上，呼呼大睡。滿頭霧水的太太懷疑這莫非是「家暴」事件，是不是該報警處理？
隔天早上，太太厲聲責問先生，為何昨夜對她施暴，先生卻對夜裡發生的事毫無印象。只記得他做了一個夢，夢中他參加一場激烈的橄欖球賽。他奮力搶球，左衝右突，終於奮勇達陣得分，然後轉過身來舉起雙手接受觀眾的歡呼。先生似乎把睡夢中的動作真實地做了出來，而把太太的頭當成橄欖球。這不是「家暴」而是所謂快速動眼期睡眠行為異常症（REM sleep behavior disorder，RBD）。
►RBD患者罹患帕金森氏症比例高
對REM（快速動眼期）你大概不陌生吧！人在睡覺時，大約有四分之一的時間，眼球會有快速運動，因而名之為快速眼動睡眠（rapid eye movement sleep，REM sleep），一般認為REM就是作夢的時間。此時，除了眼球肌肉之外，所有的隨意肌都應該處於麻痺狀態（REM atonia），因此，夢中的動作才不會真的表現出來。RBD的病患就是沒有這種REM動作麻痺，以致在作夢時，把夢境中的動作真實演出。這些夢都相當真實，而且常常有打鬥或是被追逐的情境。學者認為肢體動作與夢中情境互相增益，造成了RBD。
RBD除了令人驚嚇之外，學者更注意到RBD的病患有超過半數，將來會發生帕金森氏症（Parkinson's Disease）或類似的神經退化性疾病。Carlos Schenck觀察26個RBD病患，結果有18位後來發生神經退化性疾病，發病時間平均為13年（3－29年）。RBD病變患後來發生的神經退化性疾病有一個共同特徵就是：腦神經細胞內都有一種蛋白質－α-synuclein的不當折疊與聚集，因此名之為「α-synucleinopathies」。Boeve觀察250位RBD病患，其中許多人在初診時就已經有帕金森氏症或其他共核蛋白病（synucleinopathy），而單純的RBD病患在八年後，有一半出現了共核蛋白病。27位病患在這段期間過世，解剖發現其中26位的腦部有α-synuclein的聚合，形成羅依氏體（Lewy bodies）。
到了1990年代中期，學者認為RBD與共核蛋白病確實有所關連，只是兩者之間如何連結卻無頭緒。REM 睡眠時，控制肌肉緊張度（muscle tone）的部位是腦幹（bran stem）。1960年代，法國學者Michael Jouvet將貓的橋腦（pons）加以破壞，結果這些貓不能再安靜地睡覺，而會在REM 睡眠時，捕捉想像中的獵物。
迄今為止，科學的證據都指向帕金森氏症與位於中腦（midbrain）的黑質（substantia nigra） 有密切關係。帕金森氏症是因黑質中生產多巴胺（dopamine）的細胞大量死亡所致。位於中腦（midbrain）的黑質與控制REM 睡眠肌肉緊張度的腦幹，兩者有相當距離，何以RBD會連結到帕金森氏症？莫非帕金森氏症的病因需要重新思考？
Boeve提出一個概念：RBD與帕金森氏症其實是一個疾病過程的不同階段，在這個疾病過程的初期，病變只限於腦幹時，則呈現RBD；到了病變向上擴及到黑質時，就發生令人失去正常行動能力的帕金森氏症。令人存疑的是，何以只有三分之二的RBD病患會變成帕金森氏症？德國的Heiko Braak呈現了支持此一假說的強力證據。Braak對41例帕金森氏症病患的腦子進行仔細的解剖學研究，同時他也研究了69位臨床上並無神經退化性疾病，但是腦子中某些部位卻有羅依氏體的解剖例，以為對照。
Braak發現人腦裡羅依氏體的出現似乎循著一定的路徑。他並將之分為六個階段：起初羅依氏體侷限於腦幹較低處（lower midbrain），到第三段<밌͐>
►RBD與共核蛋白病的關連仍待研究
既然，帕金森氏症有其前驅階段，是否能夠早期找出這些病患，給以某種預防措施，例如保護多巴胺神經元（dopaminergic neurons），使帕金森氏症延緩，減輕或甚至不發生呢？可惜的是目前尚無確實方法來診斷這種前驅階段。不過，臨床上似乎還是有蜘絲馬跡可循。
慕尼黑大學的Ilonka Zisensehr在她的睡眠門診中，注意到有些不是RBD的病患，在REM 睡眠時仍保有肌肉緊張度，也就是說他們已經喪失了完整睡眠麻庳（complete sleep paralysis）。她以腦部造影測量腦幹上部的一種蛋白質－多巴胺載體（dopamine transporter）的高低。這種蛋白質只存在於多巴胺神經元。在帕金森氏症病患、RBD病患、無症狀RBD病患以及正常組中，腦幹多巴胺載體的量以正常組最高，次為無症狀RBD，再為RBD病患，而帕金森氏症患者居於最低。在無症狀RBD病患組，此一蛋白質的喪失程度與REM 睡眠肌肉緊張度成正比。Zisenslehr因而建議：REM動作麻痺可以做為帕金森氏症的指標。
德國Marburg大學的Karm Stiasny-Kolster注意到：30位有症狀及無症狀的RBD病患，幾乎都有嗅覺嚴重不良的症狀－這是帕金森氏症常見的症狀之一。嗅覺訊號是沿著嗅球（olfactory bulb）進入腦部，這正是Braak列為第一期（stage I）的部位。這也支持了Braak的假說。不過西班牙Barcelona大學的Alex Iranzo指出，過去九年中，他的RBD病患有40%發生了神經系統的疾病，但許多都並非共核蛋白病。因此，RBD與共核蛋白病的關連仍有待進一步的研究。不過，可以肯定的是：RBD病患發生帕金森氏症或其他不可逆神經退化性疾病的風險相當高（RBD patients have a highly increased risk of developing Parkinson’s disease or another irreversible degenerative disorder）。
既然RBD可能帕金森氏症的前驅階段，醫生是否應該告訴RBD病患，他有發生帕金森氏症的可能性呢？學者對此並無一致的意見。有人認為：只有三分之二的RBD病患會走上這條路，而且發病時間可以很長，因此不應該告知病患。當然也有人持相反主張。倫敦帕金森氏症學會主任Kieran Breen指出：最好的作法是讓臨床醫生知曉RBD與帕金森氏症可能有所連結，讓他們注意到RBD這種疾病，以及注意嗅覺的變化，然後對這些病患密切地追蹤。不過，他強調「除非有運動病狀（motor symptom）出現，否則不應對病患提及帕金森氏症」。目前臨床上給RBD病患服用抗癲癇藥clonazepam以抑制其症狀，不過對病患影響最大的還是RBD診斷本身。如果將來這些病患可以服用某種神經保護藥物以避免帕金森氏症的發生，則RBD的出現未嘗不是正面的事。
RBD雖然是一種睡眠相關的障礙，然而RBD的研究卻可能讓我們對帕金森氏症的焦點，不再只限於黑質中的細胞死亡，而改從一個比較寬廣的角度去看這個嚇壞人的神經退化性疾病。這也是神經科學從睡眠研究所開創的一個新視界吧!
I have a feeling that in Parkinson’s disease, we may have trouble seeing the forest for the tree.
—William Langston.
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Abbott A: While you were sleeping. Nature 437: 1254, 27 October 2005.