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遺傳.優生.新科技-1.產前遺傳診斷與遺傳諮詢
by 陳怡蓁, 2012-08-14 13:40, Views(813)

一、產前遺傳診斷與遺傳諮詢

  臺大婦產科的胎兒及新生兒死亡率從一九五○年代的百分之八十八降到一九七九年的百分之十八點二,但是因遺傳和畸形所致者所占的比率反而逐年提高。最近這十年來產前遺傳診斷的進步正是醫學界因應此一事實而努力的結果。基本上,我們要能對胎兒的健康情況做正確的診斷,才能針對他們的疾病在出生前或出生後加以治療。無奈,胎兒與我們雖然隔著不過薄薄幾公分的腹壁和子宮壁,卻是咫尺天涯,摸不到,看不到。我們的教授在診斷方面的準確是全國出名的,試想若把一個肝病或心臟病病人包在一個幾公分厚的黑色塑膠袋裡面,請大教授們來診斷,雖然不見得不可能,恐怕也要讓他們處在一段很厲害的『頭痛時間』吧!且讓筆者舉兩個實例來看看婦產科醫師如何突破那胎兒的『黑色塑膠袋』。

  ´太太,懷孕三十六週,在開業醫師林大夫的診所做產前檢查,超音波檢查發現胎位不正,同時胎兒肚子裡面有一近十公分腫瘤。林大夫看了這個腫瘤,雖然說不出個所以然,卻覺得問題不簡單。當天就跟本院婦產科醫師連絡,隔天就在本院做詳細的超音波檢查。確實在胎兒的肚子裡面有個十公分的瘤子占據了整個骨盆腔和腹腔。種種的跡象顯示這可能是個所謂『胎便囊腫』,也就是不知何故胎兒的腸子破了以後,胎便流入腹腔造成腹膜炎而形成一個巨大的囊腫。

  婦產科醫師和胎兒的父母詳細地討論了這個情況;由於胎位不正,胎兒的肚子又漲得厲害,覺得還是以剖腹產較安全,同時出生後要立刻請小兒科醫師做必要的處置。一星期後的半夜裡,破水了,在早上八點剖腹產出一個漂亮的女嬰,只不過肚子漲得厲害,肚皮發紅。小兒科醫師一看確定是有腹膜炎,趕在中午十二點開刀。果然發現在胎兒小腸末端破了一個洞,胎便由此流出,於是把那個囊腫拿掉,把腸子拉出做個造口術,七天以後又把腸子接回去。出生後十四天這對夫婦就抱著千金回家去了。

  過去這種胎便性囊腫的預後極差。因為出生後往往花了幾天的時間才診斷出來,由於已經餵食,細菌在肚子裡繁殖得很厲害,所以開刀時往往不得不把腸子切掉許多,結果由於營養吸收不良,常常小命難保。這個胎兒由於出生前已有這樣的診斷,所以在沒有餵食以前,幾個鐘頭內就手術,腸子大部分完整,當然預後好多了。

圖1-身心健康的孩子是父母的快樂

  這個病例的處理過程有幾個關鍵:第一、林大夫超音波檢查看出這病例不尋常,需要在醫學中心生產和治療,及時地替她安排轉診;第二、孕婦相信醫師,沒有亂跑;第三、本院三科醫師迅速,正確的診斷和處置。

  從這個例子您看到醫師使用超音波來突破胎兒的黑色塑膠袋。今天藉著超音波我們可以看到胎兒的內臟,他的呼吸、心跳、活動、吞嚥、排尿。最近我們也在產前就成功地診斷出先天性心臟病、水腦、水腎、侏儒症。藉著它,我們也可以安全地抽取羊水,注射藥物入羊膜腔。

  自從十年前筆者在臺灣醫學會舉行專題討論以來,超音波已經普及到幾乎每一婦產科診所都有一臺的程度。問題是使用機器的訓練並沒有隨著機器發售。當然基本的超音波檢查並不困難,只要是用心的婦產科醫師配合自己有的醫學知識是可以做到的。確實超音波儀器的使用發現了不少問題,但無可諱言的也製造了許多問題。更由於這是一項年輕的學問,很多情況全世界都還在摸索階段,常常一個病例要用電腦遍尋世界的文獻才能找出較適當的處置辦法。

  一般醫師病患太多,天天忙得團團轉,實在是力不從心。在前述病例中林大夫可說是開業醫師使用超音波最成功的例子。他發現了不尋常的問題,立刻徵詢醫學中心醫師的意見,確定情況後讓孕婦在可以提供新生兒手術的醫院生產,雖然他自己診所少了一個生產,但這對母女由於他的安排確實也得到最好的照顧。

圖2-超音波是診斷懷孕各式病症的利器

  所以超音波檢查最理想的安排是分為兩級:第一級由一般開業醫師做基本的檢查,若有異常,則轉至醫學中心由專研超音波的醫師進一步檢查,與原轉診醫師再商量決定最好的處置的方式。當然我們也要努力建立起方便的轉診管道。更透過學會或其他方式讓希望好好使用超音波來幫助醫療的醫師能得到進修的機會,相信這是對病人、對醫師都好的安排。

  ´女士,聰明能幹,為了事業和照顧家庭,直到四十歲才碰到如意郎君。婚後不久就懷了小寶寶,雖然滿心歡喜,但大家熟知的一個事實──母親年紀大,生先天性伸舌痴愚「蒙古症」的機會提高,卻使她的心中有一抹陰影。產科醫師也告訴她有這種顧慮。建議她接受羊膜穿刺檢查胎兒的染色體。於是在十六週時她毅然地接受羊膜穿刺,三個星期後,結果顯示胎兒的染色體是四十六XX,是個正常女嬰,這下子她安心地去買粉紅色的搖籃、粉紅色的娃娃裝,還想了好幾個女孩子的名字,果然在三十九週,一個漂亮健康的女嬰呱呱墜地。

  這個病例裡面突破『黑色塑膠袋』的是那根羊膜穿刺的長針。你會說,那根尖尖的細針不會插到嬰兒嗎?當然可能性是有,不過世界上的報告證實羊膜穿刺是相當安全的。美國、英國與加拿大的統計顯示做過羊膜穿刺者胎兒損失發生的機會與對照群並無差別。對母親的傷害也小至可以忽略的程度。

  最近的美國統計二、三○○個穿刺中有○‧九%的胎損先率。像王太太在四十歲生出染色體異常胎兒的機會是八十分之一,相形之下當然值得做了。像有的遺傳病發生的機會高達四分之一,你說是做或不做呢?當然如果只為了知道男女而做是萬萬使不得的。

  前述的統計大部分是未使用超音波者,我們的羊膜穿刺現在完全使用超音波直接導引,針頭何在,歷歷在目,可以說黑色塑膠袋已變成了透明塑膠袋,安全性當然大大的提高了。

  羊水內的細胞主要來自胎兒的表皮、上呼吸道、泌尿生殖道。羊水細胞通常具有胎兒一樣的染色體及一樣的生化性質。所以把羊水細胞在培養皿內培養經二~三週以後,我們可以檢查其染色體,當然如蒙古症那樣的染色體異常所致的疾病就無法遁形。有四十幾種生化方面的遺傳病如糖原貯積病第二型、乳醣血症、TaySachs症……,可以藉測量培養後的羊水細胞的酵素活性加以診斷。

圖3-羊膜穿刺可提早發現遺傳疾病

  近來由於分子遺傳學的發展,更可以提取羊水細胞的DNA,以種種特別的酵素把DNA切成許多四~六個氨基酸的片斷,將這些片斷以電泳的方法分開,然後以特殊探針來辨認有無含不正常基因的片斷。由此可以診斷像地中海貧血等先天性血色素疾病。在臺灣甲型地中海貧血約占胎兒水腫的二分之一,這是東南沿海,東南亞華人相當多的一種血色素病。乙型地中海貧血在臺灣也有,病患往往在反覆輸血幾年後不治,使家人在情感及經濟方面遭受甚大的打擊。

  羊水細胞的染色體檢查已相當上軌道。生化學方面如醣原貯積症II型,血色素症利用羊水細胞DNA分析也已起步。另外如無腦兒、脊柱裂等神經管缺損也可藉測定羊水或母血中的胎兒蛋白來測知。

  總之,需要做羊膜穿刺的適應症有:

  j染色體異常,如母親年齡超過卅五歲,以前生過蒙古症胎兒、染色體轉位帶因者等。

  k性連遺傳。

  l懷疑神經管缺損。

  m生化功能缺陷。

  現在各種內視鏡發達,產科方面也有所謂胎兒鏡,主要是用來採取胎血(由臍帶)以供診斷之用,不過用得不多。

  遺傳諮詢就是由專業人員把某一疾病與遺傳的關係仔細肔跟當事人解說和討論,了解當事人的身心情況,提供各種可能的對策。一般以婚前、懷孕前、羊膜穿刺前後或畸形兒分娩後最常需要。遺傳諮詢是相當高層次的醫療工作,在當前大家認為只有吃藥、打針或開刀才肯付錢的情況,遺傳諮詢也許是「陽春白雪」。

  不過,對需要的人,如自己的兄弟姊妹中有蒙古兒,自己以後結婚生子可能會有類似的情況發生嗎?產婦生了個畸形胎兒,下次懷孕再發機會如何?有時其實再發率很小,不過沒有人能把正確的資訊給他們,以致造成無必要的恐慌,有時問題雖嚴重但是透過今日的醫療技術可以在產前早期偵測或者出生後加以治療,當事人有了這些資訊,比較可以做個合理的選擇,這就是遺傳諮詢的目標。筆者深覺得,這類的諮詢工作正是把病患真正當成一個人,而不是個病歷號碼,或是個藥罐子。

圖4-唐氏症(蒙古症)是21號染色體多出一個所致的疾病

  今日,遺傳診斷、遺傳諮詢、遺傳病的治療復健是個需要醫師、檢驗人員、社會工作者合力才能作好的工作。確實,為了國民更好的健康、個人更高的幸福,這些工作也確有其必要性。為了發揮群策群力的功能,衛生署委託我們建立起『優生諮詢中心』,希望能以此為起點,將此一工作,推展至各地,讓國民的品質更優秀。