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上醫醫國-乳癌
by 陳怡蓁, 2012-08-03 19:09, Views(825)

        台灣乳癌防治策略

婦產科醫師必須積極參與乳癌篩檢

 

               謝 豐 舟

    

乳癌--全球性的婦女疾病

     曾幾何時,乳癌取代了子宮頸癌成為台灣婦女最常見的癌症。台灣每年婦女乳癌的新病例由84年的2838人增加至95年的6895人。依最新公佈的台灣癌症登記資料,台灣91年到95年的乳癌標準化發生率增加了22%,相形之下,原來最常見的子宮頸癌却減少了30%。相較於歐美,台灣婦女乳癌發生年齡看起來有比較年輕的傾向,發生率以40-49歲為最高峰,而30-39歲的年齡層已經有不少病例。事實上,不只台灣婦女的乳癌發生率在增加,過去被認為是歐美婦女疾病的乳癌,近年來却轉變成一個全球化的婦女疾病,因此最近有一期時代雜誌就以婦女乳癌為封面故事,封面上的標題是Why breast cancer is spreading around the world? (為什麼乳癌散布到全世界?)

在此一趨勢下,過去罕見的懷孕婦女合併乳癌,現在變成時有所見。由於現代人晚婚,懷孕時已經30幾歲,進入了乳癌的發生年齡層。有位37歲的孕婦,因不孕症九年而接受試管嬰兒治療,好不容易懷孕。她在2個月時自己就摸到乳房似乎有腫塊,到懷孕7個月的腫塊日漸明顯,才證實為第四期乳癌。由於胎兒尚小,拖到32周才進行剖腹生產,胎兒出生體重1300公克,幸好在新生兒科醫護人員的照護下,沒什麼太大的併發症。由於腫瘤太大,所以先行化學治療之後再施行手術,二年後再發不治。從上述的情況,可見乳癌防治是以婦女健康為職志的婦產科醫生責無旁貨的任務。

 

       

台灣每年婦女乳癌的新病例由84年的2838人增加至95年的6895人。依最新公佈的台灣癌症登記資料,台灣91年到95年的乳癌標準化發生率增加了22%,相形之下,原來最常見的子宮頸癌却減少了30%

 

30年前筆者當住院醫師的時代,婦產科住院醫師訓練的內容根本全無乳癌兩字,但今日婦產科醫生身為婦女健康的守護者卻不得不正視這個問題。基本上,沒有女性賀爾蒙(estrogen)就沒有乳癌。婦產科醫生對女性賀爾蒙的深厚了解,將使乳癌之防治更具深度。

     

台灣婦女乳癌發生年齡看起來有比較年輕的傾向,發生率以40-49歲為最高峰,而30-39歲的年齡層已經有不少病例

三點不漏”只是“口號”

   其實子宮頸癌與乳癌一起篩檢,也就是所謂“三點不漏”已經是衛生主管當局推行已久的觀念,只是一直停留在“口號”的階段,沒有建立一個可行的機制,子宮頸抹片主要時由婦產科醫師執行,但乳房檢查卻要找為數不多的乳房外科醫師,目前全國積極執業的乳房外科醫師可能只有數十位,單單施行每年近8000位新病例的手術治療已經疲於奔命,如何能再負擔每年近五百萬名婦女的乳房篩檢工作。每位乳房外科醫生每次門診病人都是一、二百人,有人甚至要看診到半夜,結果是醫師過勞,病人也疲於奔命。

 

 

婦產科醫師的參與是乳癌篩檢的一大助力

雖然歐洲國間乳房疾病向來是由婦產科醫師負責照顧,傳統上國內的婦產科醫師卻不認為乳房是自己的領域,訓練過程亦無此部分。近年來雖已稍有覺醒知道乳房是個女性器官,乳房疾病從小女孩的乳房發育問題到懷孕婦女的乳房照顧、乳腺炎的治療,以至於乳癌的篩檢是婦產科醫生責無旁貸的問題。由於乳房檢查較為敏感,不少婦女希望由女性醫師施行檢查,近幾年婦產科的新進醫師女性幾近百分之八十,因此婦產科醫師若能接受良好的訓練,對於乳癌篩檢的接受度必然大有助益,也可讓乳房外科醫師專注於手術治療工作,不必看診到半夜。

首先婦產科醫生必須充實乳房相關的醫學知識,從解剖、生理、內分泌以至病理。從住院醫生到主治醫生的各個層級都必須從頭學起。更重要的是,看婦女病患時,除例行的骨盆腔檢查之外,絕對不要忘記進行乳房觸診,最好能做到做抹片檢查的時候,務必同時進行乳房觸診。每一個住院婦科病患都需詢問乳癌家族史,施行乳房觸診,必要時進行超音波或乳房X光檢查(mammography)

 

 

台灣早期乳癌只佔30%

---以超音波發現早期乳癌是我們的目標。

    婦產科醫生手中還有一個工具,就是到處都有的超音波儀器,只要有適當的探頭,加上良好的基本訓練,2cm(或更小)的腫瘤不難發現。目前,已有七、八百位婦產科醫生參加過超音波醫學會舉辦的乳房超音波講習課程,各醫學中心的17位乳房醫學種子教官也可以發揮帶動的力量,更希望各教學醫院在日常的教學活動中經常加入乳房醫療相關的內容,婦產科醫學會也要積極推動相關的教學及研究活動。

 

根據高雄醫學大學侯明峰教授的研究顯示: 超音波發現乳癌的效力,與乳房X光檢查相當。我們不預期以超音波發現原位乳癌腫瘤,但對於1-2cm左右的早期乳癌(stage),超音波應該有很好的偵測力是我們的目標 ,因此以超音波發現早期乳癌是我們的目標

 

 

乳房X光檢查或超音波??

      歐美的乳癌篩檢是以乳房X光檢查(mammography)為主要工具,乳房X光檢查的優點在能發現零期乳癌的微小鈣化,缺點在於具輻射性,不宜施行於40歲以下婦女,施行時需夾平乳房較不舒服,以及必須在有輻射防護的地方施行,儀器較為昂貴。另外由於台灣婦女的乳房脂肪較少,質地緻密,在乳房X光檢查中微小鈣化點不易顯現,因此近來超音波篩檢逐漸抬頭。超音波儀器在台灣極為普遍,可近性極高,不具輻射性,亦不需夾平乳房,在施行子宮頸抹片之場所即可同時施行,落實「三點不漏」。超音波雖然在偵測零期乳癌的微小鈣化點方面較弱,但對1-2公分之腫瘤偵測度極高(見侯明峰教授研究),且發現腫瘤後可以立即在超音波導引下進行細胞抽吸或粗針切片以確定診斷。

      考量台灣的現況以及乳房X光檢查與超音波的特性,台灣乳癌篩檢宜以乳房X光檢查和超音波互相配合。目前的傾向是每2-3年施行一次乳房X光檢查,每年配合抹片檢查時機施行一次乳房超音波篩檢,應是對台灣婦女乳癌篩檢。

的最佳策略。

 

 

根據高雄醫學大學侯明峰教授的研究顯示:超音波發現乳癌的效力,與乳房X光檢查相當(CSE :觸診 , Mamm:乳房X光檢查 , Sono:乳房超音波檢查)

 

要開發一個治療乳癌的新藥費用高達10億美金,我們只要把現在早期乳癌只佔30%的情況,提升到60~70%就可以挽救不少生命,因為早期乳癌的治愈率高達95%

    

              台灣的第一期乳癌只佔30%(2004-2006)

 

只要全國兩千多位婦產科醫生投入乳癌防治工作,相信這個目標在兩、三年內不難達成,就像從1993年全國婦產科醫生投入唐氏症母血篩檢工作,3年之內,唐氏症活產率降低了70%,每年至少使200個家庭免於唐氏症的負擔。

 

 

 

 

台灣乳癌防治的架構:

 

     考量台灣的實際情況,個人認為我們必須建立以下的架構:

第一線:外科、婦產科、家醫科醫生在每年例行抹片檢查時,為婦女進行乳房觸診以及超音波檢查。必要時可同時進行乳房X光檢查。

第二線:成立乳房影像檢查室(Breast Imaging Lab),由有經驗的放射科或外、婦科醫生主持,可以將第一線發現之疑似病例使用超音波、乳房X光檢查或磁振造影(MRI),配合細胞檢查(aspiration cytology)或粗針切片(core biopsy)確立診斷。

第三線:由乳房外科醫生進行必要的外科治療。

第四線:良好的病理診斷、放射治療、化學治療及遺傳診斷,提供後續治療。

 

   

目前台大醫院已經成立一個乳房影像檢查室,運作良好,並且招收外科、婦產科、家醫科主治醫師有志投入乳房醫療之主治醫師,接受三個月的研修醫師(Fellow)訓練而全台灣的婦產科醫師透過婦產科學會的推薦都可以到乳房影像檢查室接受為期一周的短期訓練,台大醫院乳房影像檢查室已經為台灣乳房醫療培養了一批生力軍。期望各醫學中心能複製台大醫院之模式,集合各科醫師的力量,配合第一線的積極檢查,相信我們會在唐氏症之後,再創造一個奇蹟,使乳癌對台灣婦女的威脅降至最低。

 

台灣婦產科界對乳癌篩檢應更積極

    因為傳統觀念的束縛,絕大部分醫學中心的婦產科醫師並未參與乳癌篩檢工作,其中部分因素雖然是由於外科的阻力,例如某醫學中心嚴禁婦產科醫師開立乳房超音波檢查單,然而經過這幾年的積極溝通,大部分乳房外科醫師已體認到要根本解決台灣婦女乳癌未能及早診斷的問題,與婦產科醫師攜手合作是最有效的解決方式。因此現在最大的問題不在外科而是在婦產科本身的消極態度。

    婦產科學會雖然規定在住院醫師訓練中必須包括乳房醫學,然而卻流於形式,並未真正落實。各醫學中心的婦產科主持人也未積極地在訓練與臨床醫療方面與外科協調出一個可行的方法,以致許多年輕的婦產科女性醫師雖然有志於乳房的醫療工作卻得不到好的學習環境,只能徒呼負負。最可嘆的是,當婦女有乳房問題到婦產科門診求診時婦產科醫師自己卻愛莫能助,只能請她到外科去排隊。

最近我看到有些罹患婦科腫瘤,如卵巢癌的病人在住進婦產科病房接受手術治療的整個過程,竟然沒有人替她施行乳房檢查。大家都知道卵巢癌與乳癌兩者關係密切,這樣的教學醫院實在離good practice太遠。因此希望醫學教育當局對婦產科住院醫師訓練有關乳房醫學的部分必須嚴加考核。各醫學中心也應盡速在教學、行政及醫療作業上促成婦產科醫師加入乳房醫學的行列,投入乳癌篩檢工作的第一線,最好能仿照我在台大醫院建立的第一綫→第二綫→第三綫→第四綫模式,在各醫學中心設立類似的設施與模式,這並不必花什麼大錢,只要把既有的人力、設施與作業流程整合,就能提供婦女既方便又有隱私的乳房篩檢服務,若能如此將是台灣婦女之福。

    這種建立一個全國性的網路,測底解決某一種疾病的方法,我們已經在唐氏症篩檢、地中海貧血篩檢、超音波胎兒篩檢成功地實行,讓婦女們不在為生下唐氏症、地中海貧血與嚴重先天性缺陷的下一代而哭泣。現在應該是我們將這個模式應用在婦女本身,減輕乳癌威脅的時候了。

 

 

 

 

 

 


  

 

 

 

1993年來母血唐氏症篩檢在台灣全面推行,唐氏症之活產比率迅速降低。

 

乳房醫學應該成為一個專科

    乳房醫學其實應該成為一個專科。乳腺如何發育就是一個大學問,例如有些小女孩在五、六歲時乳房就提早發育,除了少數是有特殊原因例如腦部腫瘤,其他大部分是原因不明。青春期後每個月的月經周期,巨大的內分泌變化,乳腺也隨著受到影響,因此纖維化囊腫(fibrocystic diseases)相當普遍。懷孕哺乳時的乳房又是另一番景象。當然往後乳房良性惡性腫瘤成為婦女們的一大困擾。目前雖然乳房醫療是由外科醫師在執行,但外科醫生實際上對乳房的發育、生理、荷爾蒙的影響並無完整的學習,只是以腫瘤的診斷與治療為主,對發育與內分泌較有認識的婦產科醫師又被禁止做乳房腫瘤的診斷治療,於是乳房醫學實際上成為半吊子狀態,承受這種半吊子醫學後果的就是廣大的婦女同胞們!!

    我認為今天乳房醫學應該成立一個fellow program,招收完成外科或婦產科住院醫師訓練的醫師,接受兩年的訓練,其中包括乳房的解剖、生理、病理、發育、內分泌、乳房腫瘤的診斷與治療(包括內外科治療、影像學診斷、放射線治療、遺傳諮詢,...)。此一fellow program可以放在外科或婦產科之下,唯有如此才能訓練出真正了解乳房生理與疾病的醫生給予婦女乳房最好得照顧。當然這是一個突破性的概念,然而確實有其必要性與巨大而迫切的需求,就看哪一個醫學中心有此遠見與魄力去踏出第一步。

  

結論

台灣婦女乳癌的發生率從91年到95年增加了22%95年度之新病例達6895人,發生年齡較歐美年輕,以40-49歲為最高。一般診斷較遲,第一期只佔30%,離歐美的60-70%相去甚遠,建議如下:

1.   衛生主管當局必須落實「三點不漏」的政策,建立子宮頸抹片與乳癌篩檢可以同時執行的機制。

2.   婦產科醫師的積極參與是應付每年500萬婦女乳癌篩檢絕對必要的。

3.   婦產科醫學會與各教學醫院必須落實對各級醫師的乳房醫學教學與訓練,以及提供婦女病患正確的乳房醫療。

4.   各醫學中心及區域醫院必須立即協調外科與婦產科成立子宮頸抹片與乳癌篩檢的整合門診,提供方便、隱私的高品質篩檢。

5.   各醫學中心應整合相關各科,給予充分之人力、空間、儀器,如前述之第一線篩檢,第二線確診,第三線手術,第四線輔助療法的完整系統性治療。

6.   衛生主管當局應與各相關學會合作,確保篩檢與診療工作之品質。

7.   加強對公眾宣導「三點不漏」篩檢之必要性與施行機制。