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上醫醫國-唐氏症與地中海貧血
by 陳怡蓁, 2012-08-03 19:03, Views(3296)
 
 

從上醫醫國到通識教育

台灣大學教授  謝豐舟

                                                  上醫醫國

  1978年剛回臺大擔任教職之際,跟隨李卓然教授做子宮頸癌根除手術。當年,對子宮頸癌的手術興趣濃厚,心中期待自己早日能夠獨當一面有一天,全臺灣的子宮頸癌手術都到臺大來,一天給他開個七、八台。

  30年後的今天,相較於當年臺大一年有100-120個子宮頸癌根除手術,現在一年只有20-30個。事實上,臺灣的侵入性子宮頸癌數目年年下降,這得歸功於子宮頸抹片的普及假若,目前開發接近完成的HPV疫苗,真得有效,那麼要靠開子宮頸癌過日子,可能門都沒有。想來,年輕時,恨不得子宮頸癌手術做不完的想法,真是荒謬。

  現在有了年歲,對於疾病的看法不再是來一個,醫一個,多多益善,反而是是否能找到預防、篩檢,或是治療的方法,使一種疾病或者不再發生,或者能早期發現及時治療,或者是發病後能很有效地根治。這樣的思考,我稱之為上醫醫國

  上醫醫國,不是叫你去從政,選總統,而是讓一種疾病從台灣消失或滅到最少。在我自己三十年來的行醫歷程,總是抱著這樣的基本心態,一項一項地去做由於環境的需求與機緣,倒也完成了幾種疾病上醫醫國的工作。

  

上醫醫國之二 : 唐氏症與地中海貧血

  身為婦產科醫生,母子均安是我們工作的最高目標然而,雖然母子均安,但新生兒卻是唐氏症,這樣的結果總是令人有天大的遺憾。唐氏症是不能靠著疫苗預防的,也沒有治療方法惟一的方法是透過產前診斷,也就是羊水檢查。要拿到羊水,就得做羊膜穿刺。三十多年前,要在懷孕45個月的孕婦肚子上戳一針,可是天方夜譚不要說孕婦不接受,事實上要怎麼做羊膜穿刺連我也不太知道,因為前輩們沒人做過即使抽到羊水,問題更大如何把胎兒的細胞培養起來,分析其染色體更是挑戰因為在當年,細胞培養可是比登天還難。

      

<圖九>筆者進行超音波導引羊膜穿刺(時為1985年,於臺大醫院)    

<圖十>超音波導引羊膜穿刺示意圖

 

  不過在一定要解決唐氏症的企圖心驅策之下,慢慢地摸索到羊膜穿刺的要領,又到紐約學習羊水細胞培養染色體分析以及遺傳諮詢羊水細胞的染色體檢查在1984年之後,已然成熟透過學會及衛生署的推廣,一批批的婦產科醫生來見習羊膜穿刺,夠水準的羊水檢驗室也漸漸普及,羊膜穿刺及羊水檢查不再是天方夜譚1988年台灣高齡孕婦接受羊膜穿刺的只有7.5%,到2000年已高達75%

  高齡婦女的羊膜穿刺即使達到100%,還是沒有解決唐氏症的問題,因為80%的唐氏症兒是來自非高齡婦女。他們占孕婦的90%以上,要每個人都接受羊膜穿刺,不僅在實務上不可行,其成本效益也不夠。於是,如何在非高齡孕婦中把高危險者篩選出來,接受羊膜穿刺,就是解決唐氏症最大的挑戰80年代之後,學者漸漸發現透過母血中某些標記的檢查,可以有效地篩選出唐氏症的高危險群,接受羊膜穿刺。90年代之初,這項方法已趨成熟,因此我決定在臺灣全面推廣,以根本解決唐氏症的問題。

  這種篩檢需要複雜的運算,它需要知道每周孕婦血中α-Fetoprotein及β-hCG的正常中位值,還要針對孕婦的體重加以調整。問題是,這些正常值臺灣人都付之闕如,必需一項一項地建立,更沒人知道的是這套方法在臺灣人是否跟西方人同樣有效。我慢慢地逐項摸索,終於找到各項正常值及適當的調整方式,將國外的運算軟體修訂到適合臺灣人使用。透過周產期醫學會以及試劑公司的協助,建立起可供全國婦產科醫生使用的篩檢通路,更在衛生署的研究計畫資助之下建立包含12所醫學中心的臺灣唐氏症研究群以評估篩檢成效。

  透過全面的教育與推廣,這項篩檢工作很快地在三年內普及到全臺灣,也使唐氏症的活產率從1993年到1995年急劇地下降70%(5,6)估計每年可以減少200位唐氏兒,也就是說每年至少有200個家庭免於唐氏症的長期負擔。至此,經由羊膜穿刺的建立與推廣,再加上唐氏症母血篩檢工作的完成,唐氏症這個造成智障最常見的疾病終於有了一個上醫醫國的解決方式。隨著更先進的篩檢方式陸續開發,篩檢檢出率已經可以由70%提升到90%以上。

 
<圖十一>
<圖十二>

 

  唐氏症之外,地中海貧血這些基因疾病也是我從開始當住院醫師時就覺得必需尋找一個徹底解決方法的疾病。地中海貧血是臺灣最普遍的隱性基因疾病。每100個人就有5個人帶有地中海貧血的隱性基因,其中4個人是甲型地中海貧血帶因者,1人是乙型帶因者因此臺灣每年約有120個重型甲型地中海貧血和十幾個重型乙型地中海貧血。後者出生後需有長期輸血或骨髓移植。前者雖然在出生後不會存活,但由於胎兒水腫,60%的產婦會有嚴重的併發症,包括出血、產道受傷、毒血症。生產時場面的慘烈,令人不忍卒睹與唐氏症相較,基因的檢查更是高難度。不過慢慢地透過各種檢查方法的建立,從胎兒採血到分子生物學的檢查,地中海貧血的產前診斷也逐漸成為事實

      

<圖十三>甲型地中海貧血引起之胎兒水腫

 

  首先我們產前診斷的對象限於已經生過一個發病子女的孕婦,但是這樣會漏掉大部分的病例如何進行全面的篩檢才是成敗的關鍵幸運的是地中海貧血帶因者的紅血球平均體積(MCV)較小,大部分在80fl以下,於是我們從產檢下手每位孕婦一定要接受的CBC檢查其中就有MCV這一項。只要孕婦的MCV小於80fl,就檢查其丈夫的MCV,假若兩人的MCV都小於80fl,則轉送到特定醫院,確定兩人是否為同型的地中海貧血帶因者如果是,則可以接受產前診斷。

  在把地中海貧血篩檢,整合到例行產前檢查的策略下,目前臺灣甲型地中海貧血所致的胎兒水腫已近絕跡,以致偶有病例,許多醫生幾乎沒辦法診斷,因為他們根本未曾見過這樣的病例。乙型地中海貧血每年還是有幾個新病例,不過顯然是篩檢工作的漏網之魚。