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從上醫醫國到通識教育
by 陳怡蓁, 2012-08-03 18:04, Views(857)

從上醫醫國到通識教育

 

台灣大學教授  謝豐舟
 
上醫醫國 

   1978年剛回臺大擔任教職之際,跟隨李卓然教授做子宮頸癌根除手術。當年,對子宮頸癌的手術興趣濃厚,心中期待自己早日能夠獨當一面有一天,全臺灣的子宮頸癌手術都到臺大來,一天給他開個七、八台。

  30年後的今天,相較於當年臺大一年有100-120個子宮頸癌根除手術,現在一年只有20-30個。事實上,臺灣的侵入性子宮頸癌數目年年下降,這得歸功於子宮頸抹片的普及假若,目前開發接近完成的HPV疫苗,真得有效,那麼要靠開子宮頸癌過日子,可能門都沒有。想來,年輕時,恨不得子宮頸癌手術做不完的想法,真是荒謬。

  現在有了年歲,對於疾病的看法不再是來一個,醫一個,多多益善,反而是是否能找到預防、篩檢,或是治療的方法,使一種疾病或者不再發生,或者能早期發現及時治療,或者是發病後能很有效地根治。這樣的思考,我稱之為上醫醫國

  上醫醫國,不是叫你去從政,選總統,而是讓一種疾病從台灣消失或滅到最少。在我自己三十年來的行醫歷程,總是抱著這樣的基本心態,一項一項地去做由於環境的需求與機緣,倒也完成了幾種疾病上醫醫國的工作。

 

上醫醫國之一: B型肝炎

  B型肝炎是臺灣的國病。臺灣人的帶原率高達15-20%雖然經過二、三十年的努力,迄今對B型肝炎的帶原以及活動性B型肝炎還是沒有確實有效的治療方法。事實上,解決B肝的真正關鍵在於阻斷出生時的母子垂直感染。

  1974年離開臺大到台北護專,在醫療工作之餘,偶然看到教細菌學的王貴譽教授買了一台可以檢查澳洲抗原的電泳儀器他正愁根本沒有肝炎的病人可供檢查,我建議他不如用北護最多的孕婦來研究一下懷孕婦女以及新生兒B型肝炎的情況。果然一拍即合立刻進行。我們很快地注意到孕婦的帶原率高達15%。有趣的是新生兒追蹤三個月後的帶原率也很高,但是新生兒帶原與否,與父親的帶原情況、哺乳與否以及生產方式看來沒有關於是我們大膽推論: B肝的傳遞主要是經由出生時的垂直感染。隨後我們在微免學會的年會報告並刊登論文於該會學刊。
 
 <圖一>        

            

  由於這項pilot研究,Beasley先生找上我,提議進行B肝免疫球蛋白(HBIG)的雙盲大規模實驗。在北護同仁的全力協助下,這項實驗終於順利完成; 證實了在出生後24小時給予HBIG,可以有效地阻斷B肝的垂直傳遞。這項實驗開啟了日後整個台灣B型肝炎防治的契機。目前,所有孕婦在產檢時即已確定她B肝的帶原情況HBeAg陽性者之新生兒在出生後24小時內給予HBIG,再加上所有新生兒接受B肝疫苗,1984年以後出生者的帶原率已下降到世界水平的1%

  由於機緣巧合,我自己在B上醫醫國的過程中,得以參與了一項關鍵性的工作。
 

<圖二>              

 

上醫醫國之二 : 唐氏症與地中海貧血

  身為婦產科醫生,母子均安是我們工作的最高目標然而,雖然母子均安,但新生兒卻是唐氏症,這樣的結果總是令人有天大的遺憾。唐氏症是不能靠著疫苗預防的,也沒有治療方法惟一的方法是透過產前診斷,也就是羊水檢查。要拿到羊水,就得做羊膜穿刺。三十多年前,要在懷孕45個月的孕婦肚子上戳一針,可是天方夜譚不要說孕婦不接受,事實上要怎麼做羊膜穿刺連我也不太知道,因為前輩們沒人做過即使抽到羊水,問題更大如何把胎兒的細胞培養起來,分析其染色體更是挑戰因為在當年,細胞培養可是比登天還難。
 
<圖三> 筆者進行超音波導引羊膜穿刺(時為1985年,於臺大醫院)
<圖四> 超音波導引羊膜穿刺示意圖

 

  不過在一定要解決唐氏症的企圖心驅策之下,慢慢地摸索到羊膜穿刺的要領,又到紐約學習羊水細胞培養染色體分析以及遺傳諮詢羊水細胞的染色體檢查在1984年之後,已然成熟透過學會及衛生署的推廣,一批批的婦產科醫生來見習羊膜穿刺,夠水準的羊水檢驗室也漸漸普及,羊膜穿刺及羊水檢查不再是天方夜譚1988年台灣高齡孕婦接受羊膜穿刺的只有7.5%,到2000年已高達75%

  高齡婦女的羊膜穿刺即使達到100%,還是沒有解決唐氏症的問題,因為80%的唐氏症兒是來自非高齡婦女。他們占孕婦的90%以上,要每個人都接受羊膜穿刺,不僅在實務上不可行,其成本效益也不夠。於是,如何在非高齡孕婦中把高危險者篩選出來,接受羊膜穿刺,就是解決唐氏症最大的挑戰80年代之後,學者漸漸發現透過母血中某些標記的檢查,可以有效地篩選出唐氏症的高危險群,接受羊膜穿刺。90年代之初,這項方法已趨成熟,因此我決定在臺灣全面推廣,以根本解決唐氏症的問題。

  這種篩檢需要複雜的運算,它需要知道每周孕婦血中α-Fetoprotein及β-hCG的正常中位值,還要針對孕婦的體重加以調整。問題是,這些正常值臺灣人都付之闕如,必需一項一項地建立,更沒人知道的是這套方法在臺灣人是否跟西方人同樣有效。我慢慢地逐項摸索,終於找到各項正常值及適當的調整方式,將國外的運算軟體修訂到適合臺灣人使用。透過周產期醫學會以及試劑公司的協助,建立起可供全國婦產科醫生使用的篩檢通路,更在衛生署的研究計畫資助之下建立包含12所醫學中心的臺灣唐氏症研究群以評估篩檢成效。

  透過全面的教育與推廣,這項篩檢工作很快地在三年內普及到全臺灣,也使唐氏症的活產率從1993年到1995年急劇地下降70%(5,6)估計每年可以減少200位唐氏兒,也就是說每年至少有200個家庭免於唐氏症的長期負擔。至此,經由羊膜穿刺的建立與推廣,再加上唐氏症母血篩檢工作的完成,唐氏症這個造成智障最常見的疾病終於有了一個上醫醫國的解決方式。隨著更先進的篩檢方式陸續開發,篩檢檢出率已經可以由70%提升到90%以上。

        

<圖五>  
<圖六>  
 

  唐氏症之外,地中海貧血這些基因疾病也是我從開始當住院醫師時就覺得必需尋找一個徹底解決方法的疾病。地中海貧血是臺灣最普遍的隱性基因疾病。每100個人就有5個人帶有地中海貧血的隱性基因,其中4個人是甲型地中海貧血帶因者,1人是乙型帶因者因此臺灣每年約有120個重型甲型地中海貧血和十幾個重型乙型地中海貧血。後者出生後需有長期輸血或骨髓移植。前者雖然在出生後不會存活,但由於胎兒水腫,60%的產婦會有嚴重的併發症,包括出血、產道受傷、毒血症。生產時場面的慘烈,令人不忍卒睹與唐氏症相較,基因的檢查更是高難度。不過慢慢地透過各種檢查方法的建立,從胎兒採血到分子生物學的檢查,地中海貧血的產前診斷也逐漸成為事實

      

<圖七>甲型地中海貧血引起之胎兒水腫

 

  首先我們產前診斷的對象限於已經生過一個發病子女的孕婦,但是這樣會漏掉大部分的病例如何進行全面的篩檢才是成敗的關鍵幸運的是地中海貧血帶因者的紅血球平均體積(MCV)較小,大部分在80fl以下,於是我們從產檢下手每位孕婦一定要接受的CBC檢查其中就有MCV這一項。只要孕婦的MCV小於80fl,就檢查其丈夫的MCV,假若兩人的MCV都小於80fl,則轉送到特定醫院,確定兩人是否為同型的地中海貧血帶因者如果是,則可以接受產前診斷。

  在把地中海貧血篩檢,整合到例行產前檢查的策略下,目前臺灣甲型地中海貧血所致的胎兒水腫已近絕跡,以致偶有病例,許多醫生幾乎沒辦法診斷,因為他們根本未曾見過這樣的病例。乙型地中海貧血每年還是有幾個新病例,不過顯然是篩檢工作的漏網之魚。

 

上醫醫國之三 先天性缺損

  忠仁、忠義這對連體嬰的分割,當年轟動全臺。近年來臺灣卻看不到那裡又生了一對連體嬰的新聞。這不是臺灣不再產生連體嬰,而在子宮裡很早就被發現,做了取捨。除了唐氏症,地中海貧血,更大宗的是胎兒結構上的異常(structural anomalies)。腦部、顏面、四肢、內臟…每一個器官都會有結構上的異常。小致唇顎裂,大到連體嬰,可謂應有盡有。微小的異常,出生後可以矯治,但厲害的缺損,可是大問題。從前,胎兒就像個躲在「黑色塑膠袋中的小病人」,看不見也不會講話,一切都要在出生後才揭曉,但往往也來不及了。

          
<圖八>頭部連體嬰之XXEROGRAPHY彷若四面佛
 
 

  科技的進步,帶來了救星超音波。1973年初入臺大婦產科,就跟著陳皙堯教授摸索超音波在婦產科的應用從對胎兒一無所知,到逐漸把正常與異常弄清楚,又陸續完成臺灣人「胎兒的生物測量」數據(fetal biometry),以之做為診斷標準。接著透過一次又一次的推廣教育,讓全臺灣的婦產科醫生都能做超音波「胎兒篩檢」於是,報紙上再也沒有「連體嬰」出生的新聞。事實上,目前臺灣婦產科醫生的水準已經可以在五個月時,把胎兒的法洛氏四合症(Tetralogy of Fallot)這種高難度的先天性心臟病診斷出來。要知道五個月的胎兒心臟,只有雞心大小,要看出四合症的肺動脈狹窄,真的不是件易事。然而,臺灣的婦產科醫生辦得到。當然,最嚴重的先天性心臟病如「單一心室」反而容易。先天性心臟病發生率為千分之八,亦即約每一百個新生兒就有一個。算來,臺灣每年會有近3000名新病例,然而,近年來在婦產科醫生的把關下,數目大大減少,剩下的,都是比較輕症的心房中隔或心室中隔缺損。因此,專門做先天性心臟病的外科醫生自喻為「恐龍」,因為病例愈來愈少,他們可能必需轉業了。

  先天性缺損約占新生兒的3%,超音波的普及讓許多缺損在20周前就可以看出來,這並不代表就要中止妊娠。許多較輕微的情況,在確定沒有染色體異常之後,其實出生後可以做相當良好的矯治從這裡一個新的學門胎兒醫學也從此誕生。

 

上醫醫國之四: 乳癌

  這幾年,不知不覺乳癌成為婦女健康的一個重要議題每年臺灣有6,000名乳癌新案例。一不小心,就聽到辦公室裡誰的親戚又罹患了乳癌。臺灣乳癌的情況有二個特點:(1)比歐美似有發病年齡較早的傾向(2)臺灣的乳癌在初診斷時第一期的案例只佔30%,相較於歐美第一期案例佔6070%,診斷顯然必需提早。事實上,第一期乳癌的治癒率可達95%,只要能把第一期病例由30%提升到6070%,則不用發明任何新療法,就可以使乳癌的預後大幅改善。

  

<圖九>
<圖十>
<圖十一>
               

如何提升早期診斷率呢?以上醫醫國的思維,我採取了下列的四線作業

  第一線:婦產科醫生每年為婦女進行子宮頸抹片時,以觸診及乳房超音波為婦女做乳房檢查。

  第二線:在較具規模的醫院設立乳房影像檢查室,由放射科醫師或有經驗的外科、婦產科醫生主持第一線發現有問題之病例,轉診至此,由醫生利用各種影像工具:超音波、乳房攝影、MRIPET,必要時再加上抽吸細胞檢查或切片,確立診斷。

  第三線:必需手術的病患,由外科醫生施行lumpectomyMRM

  第四線:必須化學治療的病例(術前或術後)由腫瘤科醫生予以診療放射科醫生,病理科醫生,醫學遺傳專家及社工人員也提供必要的參與。

  臺灣每年有五百萬婦女需要乳房檢查(30歲~),依賴屈指可數的幾個乳房外科醫生,絕對無法達成提升早期診斷率的目標。因此我自2004年全面地以各種方式,包括教育課程、光碟片…訓練婦產科醫生乳房觸診及超音波檢查的能力。並在臺大醫院超音波科舉辦每期三個月的訓練,使有志於此的醫生能在影像、病理及治療方面有完整與深入的認識,回到地方醫院成為乳癌篩檢的主力。另外更與婦產科學會合辦為期一周的訓練,使第一線醫生能在短短一周內獲得一些必要的診斷能力。目前,二種訓練課程都已順利進行。二、三年內這些第一線的螞蟻雄兵將很快地使乳癌篩檢迅速普及,將第一期的病例由目前的30%提升到70%,達到上醫醫國的理想。

        
<圖十二>台大醫院超音波科乳癌篩檢訓練學員
 
 

上醫醫國之五:以微陣列預測胃癌預後

  疾病治療方法的進步遲緩之一大原因是:一種疾病其實是包含好幾種疾病,例如本態性高血壓裡面,其實可能有好幾種不同原因所致的高血壓,只是目前的科技分不出來。因此我們通通把他視為一個病-本態性高血壓,給予同樣的治療。可想而知,這樣的治療只能有對一部分的病患有效。像精神分裂症裡面,可能包含幾十種不同的精神疾病,理論上,治療方法應該各有不同,只是我們目前仍無法區分。因此,21世紀醫學的主要挑戰其實是疾病細分類(disease subgrouping),而最有力的工具可能就是基因體相關的知識與技術。

  我們利用微陣列(microarray)來對通常預後不是很好的胃癌做疾病細分類。胃癌治療最大的困擾就是對第二期、第三期病人施行根治性胃切除(curative gastrectomy)之後,有的病人可以存活,有的則在二年內不治,一樣的手術但其結果卻無法預測。我與陳炯年醫師自2000年開始嘗試以microarray來解決這個問題。歷經五年的努力,終於在2005年於Journal of Clinical Oncology發表以微陣列預測胃癌手術預後的論文。使用微陣列的技術,我們可以成功地預測第二期及第三期病人手術之預後。當然,對預後預測為不好的病人我們可以再給予某些輔助性療法,以改善其預後。

  當然,這只是疾病細分類的一小步,不過,卻絕對是整個醫學發展的大方向。

     
<圖十三>2005年於Journal of Clinical Oncology發表以微陣列預測胃癌手術預後的論
 
 

 

 

今年臺大新生入學訓練,新增了一個讀書方法介紹的時段,介紹在臺大的學習經驗及如何善用學習資源,促進學習效能。我有幸受教學發展中心之邀對醫學院新生分享我在臺大的學習經驗,因此我特別商請臺大出版中心,專案印了一千本台大真好玩」,發給聽課的學生每人一本,以供他們仔細研讀品味。一個鐘頭的演講時間只能提綱挈領地介紹自己三十年來在臺大教與學的經驗和感受,有了一本書在手,這些新鮮人們將隨著時間的流逝而成長,可能能夠更進一步體會字裡行間的一些微言大義。

四百本給了新鮮人,如何善用剩下的六百本?,我的原籍畢竟是醫學院,想來還是送給醫學院的老師最能發揮效用。

其實我寫台大真好玩的主要目的是希望重新連結醫學院與臺灣大學。由於空間的分隔以及工作內容的差異,加上傳統上大家對醫科人的尊重,往往使我們忽略了醫學院是大學一部份的事實,更切斷了從大學的diversity吸收養分的管道,也因而限制了醫學院的成長。尤其到了重視跨領域合作的今天,在景福門邊孤芳自賞,甚至捨近求遠,結果是醫學院的基本體質並沒有與時俱進,反而被一些雜訊模糊了焦點,迷失了方向。

今年恰是我在臺大任教三十年。回首這三十年來,前二十年集中力量在解決臨床上的迫切問題,後十年經由自修探索基礎生物學的奧秘,最近這五年則是回到大學校園,重新思考教育的問題,因為我領悟到回歸教育才是正途。為了實踐我自己下海參與通識教育、普通生物學、醫學新聞學,並透過杜鵑花節藝術祭推動藝術與知識的結合。

這幾年下來,我的結論是:專業教育的根本是大學教育,大學教育的根本則是通識教育(liberal education。優質的醫學教育可能必須植基於最基本的通識教育。在我們是醫學生的年代,根本沒聽過通識教育的字眼,今天醫學院醫學人文,醫學倫理之聲不絕於耳,卻少有人正視過通識教育

大學本是文藝復興時代的產物,而文藝復興強調的是人本主義(humanismhumanity)。通識教育本名liberal education,意即使人自由的教育;使人能脫離神權、君權、威權……的控制,成為一個能夠自由思考的人。具體而言,通識教育包括了:一、廣泛的學習。二、批判精神(critical thinking)的培養與實踐。三、終身學習。醫學的對象是醫學絕對比其他學科更應實踐人本主義,因此好的醫學教育有賴好的liberal education,想來是理所當然

本書就是試圖為liberal education的範疇做一個比較具體的界定,而書中對臺大校園的素描,一方面是傳達美學的概念,一方面也希望大家能注意關心自己邊的人、事、物,這可能就是實踐人本主義最好的方式。

希望這本小書有助於您的教學,以及加強醫學院與臺灣大學的連結。

本書手稿及畫稿均收存於臺大人文庫而文字檔則置於http://www.azalea.org.tw, http://wretch.cc/blog/fjhsieh,各位同仁若有教學需要,請自由下載運用。

謝豐舟敬上2008.8. 31